薬剤師修行の軌跡

薬剤師修行ファイルNo.080309：漢方セミナー

2008-03-22T09:02:00.005+09:00

2008年2月研修記録
★品質管理に対する取り組みについて【株式会社ツムラ　医薬営業部より】　
・ツムラは原料生薬の80％を中国から輸入（15％は国内、５％は韓国）しており、最近、毒入りギョウザなど中国製品の安全性が問題になっており、ツムラにも漢方は問題ないかとの問い合わせが多くなっている。
・ツムラでは自社基準を設定し、微生物、重金属、ヒ素、害虫、残留農薬等に関して厳密・厳格な検査を実施し、製品の品質と安全性を保証している。中国での原料生薬の調達ルート、検査体制を含めて安全な製品供給へ向けて取り組んでいる。

★わかりやすい漢方医学概論
・現代医学的における漢方診療の役割として、①一般治療の効果を助ける、②一般治療が合わない（副作用などで）症例に漢方薬を使用する、③漢方治療しか、現在も治療法がない疾患に使用することが言われている。
・皮膚科疾患で漢方を使用する場合は、①ステロイドの効果を高める、②ステロイドや抗アレルギー剤では十分な治療ができない症例、③ステロイド治療を希望しない患者などがある。そこで、アトピー性皮膚炎でステロイド中止によるリバウンドで症状が悪化したが、【白虎加人参湯】７日服用でほぼ軽快した。アトピー性皮膚炎には舌診により、【消風散】や【黄連解毒湯】を使用する。また、小児アトピー性皮膚炎には【越婢加朮湯】や【黄耆建中湯】を使用して効果が確認されている。
・消化器外科で使われることが多い【大建中湯】は、消化管運動改善作用、血流改善作用などのほか抗炎症作用も期待されている。また、術後管理を良好にコントロールできるため、イレウスでは第一選択薬になっている。
・PPIでは治療しきれない逆流性食道炎に【六君子湯】を併用すると、１週間ほどで、劇的に症状は改善し、自覚症状は消失した。
・気管支喘息患者でテオフィリンを服用すると、動悸の発現により服薬困難となった。そこで、気虚、水毒、柴胡剤（胸脇苦満がある）を満たす方剤として、【柴朴湯】を服用すると、１ヵ月服用で咳が消失した。
・漢方診療以外有効な治療があまりない疾患として、冷え症と全身倦怠感がある。冷え症には【当帰四逆加呉茱茰生姜湯】や【当帰芍薬散】使用し、全身倦怠感には【補中益気湯】を使用している。

★生活習慣病と漢方
・メタボリックシンドロームの診断基準に内臓脂肪があるが、肥満が原因である。また、内臓肥満を基盤としたインスリン抵抗性が存在することは明らかで、肥満を中心とした危険因子の集積への包括的対応が重要である。
・肥満症に保険適用をもつ西洋薬は、【サノレックス】のみであるが、適用（BMI35％以上）、投与期間（３ヵ月しか使用できない）及び副作用（精神が不安定な患者は、自殺の可能性がある）など問題が多い。また、メタボリックシンドロームの包括的な新薬（西洋薬）が各製薬会社で開発されているが、現時点では市販されていない。
・メタボリックシンドロームの代表的な漢方処方は、【防風通聖散】及び【防己黄耆湯】である。これらは「肥満症」に対して保健が適用されている。それ以外には【大柴胡湯】（堅太り：実証、肩こり、胸脇苦満、便秘）、【桃核承気湯】（水太り：血行不良、気逆＜強いのぼせ、精神不安定＞、月経異常）、【桂枝茯苓丸】（水太り：血行不良、冷えのぼせ、肩こり、月経異常）を使用している。
・【防風通聖散】は、実証のメタボリックシンドロームではもっとも代表的な方剤である。食毒・水毒を解毒するとされ、体力が充実している体質で、便秘気味、いわゆる肥満重役型の太鼓腹のタイプに適している。作用機序が解明されつつあり、麻黄に含有されているエフェドリンが交感神経終末からのノルアドレナリン放出を増強して、褐色脂肪組織のβ2、β3、α2アドレナリン受容体を活性化する。また、甘草・荊芥・連翹にはカフェイン様作用があり、ホスホジエステラーゼ阻害作用でcＡＭＰの分解を抑制し、ノルアドレナリンの効果を持続させる。臨床的にも、肥満者で体重減少及び基礎代謝の有意な増加、さらに内臓脂肪減少、インスリン抵抗性改善作用がある。ただし、投与に際して、大黄、芒硝といった瀉下作用のある生薬が含まれているため、便秘傾向のない患者には注意する必要がある。
・【防己黄耆湯】は、虚証のメタボリックシンドロームの代表的方剤である。色白でいわいる水太りのブヨブヨした肥満で、疲れやすく、汗が多く、膝関節の腫脹する患者、変形性膝関節症で運動不足の患者などが目標とされている。臨床的には６ヵ月服用すれば、内臓脂肪に有意な改善が認められている。作用機序は明らかではないが、運動療法が困難（眼が悪い、膝が痛い等）な内臓脂肪型肥満症でも有用性が期待できる。
・甘草によって引き起こされる高血圧、浮腫、低カリウム血症は甘草誘発性偽アルドステロン症と呼ばれている。厚労省では１日6～7ｇまでとしているが、量は関係がなく、体質（遺伝）が原因である。血圧上昇と血液検査でカリウム低下がないか確認しておく必要がある。

薬剤師修行ファイルNo.080308：呼吸フォーラム

2008-03-11T00:30:00.005+09:00

2008年3月研修記録
★喘息治療配合剤アドエアディスカスについて【グラクソ・スミスクライン㈱より】
・アドエアは、アレルギー疾患診断・治療ガイドライン2007において、軽症持続型から推奨され、早期導入の有用性が認められている。
・喘息の重症度は４段階（軽症間欠型、軽症持続型、中等症持続型、重症持続型）に分類されているが、アドエアのステップ別用量として、軽症持続型はアドエア100、中等症持続型はアドエア250、重症持続型はアドエア500を使用する。

★気管支喘息治療　～最新の話題～
・日本の喘息死は、年々減少している。しかし、人口10万人における喘息死は、フィンランド0.3人、オーストラリア1.1人、アメリカ1.3人であるが、日本は2.2人であり、欧米と比較して、日本の喘息死は高い水準にあるのが現状である。
・日本の喘息死が多い理由は、吸入ステロイド薬の普及率が低いためである。吸入ステロイド薬普及のために解決すべき課題として、①吸入ステロイド薬の効果を早期に実感できない、②吸入ステロイド薬に併用薬が多いと治療が煩雑になる、③吸入ステロイド薬に対する安全性への誤解などがある。
・2000年と2005年に全国喘息患者電話調査において、吸入ステロイド薬使用率が増加し、日中/夜間の喘息症状、喘息による入院、救急治療室受診あるいは予定外受診、欠勤・欠席の経験率も減少したことが示されている。ただし、喘息コントロールは十分でなく、肺機能検査を受けたことがない患者が57％にのぼり、ピークフローメーターの使用頻度もきわめて低く、多くの喘息患者が「自分の喘息はコントロールされている」と過大評価している実態がある。
・アドエアは世界で最も使用されている喘息治療薬であり、その有効性を示すエビデンスも豊富であるが、日本では長時間作用性β2刺激剤連用のリスクに対する懸念も残っている。しかし、国内外においてセレベントの上市後は喘息死が減少し続けていることから、吸入ステロイド薬により、長時間作用性β2刺激剤単独使用のリスクは消失すると考えられる。セレベントは単独使用でなく、必ず吸入ステロイド薬と併用することが重要である。
・　アドエア（吸入ステロイド薬と長時間作用性β2刺激剤の配合剤）は服薬アドヒアランスやQOLを改善し、１剤で喘息コントロールの達成を可能にすることにより治療に吸入ステロイド薬の普及や喘息死の減少に貢献し、日本の喘息治療に改革をもたらすと思われる。
＜Q１＞吸入ステロイド薬の服薬アドヒアランスを向上させる方法はどうすれば良いですか？
＜A１＞時間をかけて、吸入ステロイド薬の有効性と安全性を説明（特に、吸入ステロイド薬を使用しないと喘息死になることを説明することが重要）することである。吸入方法については医師とコメデカルスタッフである薬剤師及び看護師の協力が必要である。
＜Q２＞アレルギー疾患診断・治療ガイドライン2007において、吸入ステロイド薬で効果が不十分な場合、併用薬として、テオフィ徐放製剤、ロイコトリエン受容体拮抗薬、長時間作用性β2刺激剤のいずれか１剤と記載されているが、最も有効性が高い薬剤は？
＜A２＞長時間作用性β2刺激剤である。
＜Q３＞日本の喘息死を減少させる方法は？
＜A３＞喘息死は重症難治症、不規則受診（喘息が良くなったと勘違いして受診しない）及び短時間型β2刺激剤信者（短時間型β2刺激剤を服用すれば喘息が良くなっていると勘違いする）が原因である。重症難治症を除いて、改善策はあると思われる。
＜Q４＞吸入ステロイドにはドライパウダー型とスプレー（エアゾル）型があるが、服薬アドヒアランスはどちらが良いですか？
＜A４＞医師により意見が異なる。最近あまり使用されなくなっているフルタイドのロタディスクタイプは内服と同じ感覚（１ブリスターをつぶす）で吸入できるため、服薬アドヒアランスは良いように思われる。

薬剤師修行ファイルNo.080221：高血圧フォーラム

2008-02-26T18:43:00.005+09:00

2008年2月研修記録
★プレミネント錠の薬理作用【万有製薬㈱学術部より】
・食塩とレニン・アンジオテンシン（RA）系は密接な関係がある。食塩摂取の少ない太古の時代においては、RA系は食塩を腎臓から失われないようにし、かつ、血圧を維持していた。現在は食塩の過剰摂取時代であり、RA系を抑制しても降圧が不十分であるケースがある。
・食塩摂取量とRA系は天秤の両端にある重りのような関係にあり、食塩摂取量が低下すればRA系が亢進し、逆に、食塩摂取量が増大すればRA系が抑制されて、血圧には大きな変化はみられない。したがって、減塩に伴って活性化されるRA系の作用を抑制すれば、大きな降圧が得られる。
・プレミネント錠はＡＲＢ/利尿薬の合剤であり、RA系を抑制すると腎よりナトリウム排泄を促進する。利尿薬は体液量を減少させて降圧効果を示すが、一方ではRA系を活性化することにより、その降圧効果及びナトリウム排泄効果は弱減する。したがって、ＡＲＢ/利尿薬配合剤はＡⅡの血管収縮作用の阻止による血管拡張と利尿効果がともに増強され、両者の降圧効果が相乗的に発現する。一方、強力な降圧作用と利尿作用があるため脱水などに対する注意も必要である。
・プレミネントの相乗的薬理作用として、ニューロタンのカリウム上昇の副作用をダイクロトライドでカリウムを低下させるため、相殺される。また、ダイクロライトで尿酸を上昇させるが、ニューロタンで尿酸を下げる作用があるため相殺される。血圧は相乗効果があり、理想的な組み合わせである。

★認知症と血管リスク
・日本における認知症患者は約190万人になっており、高齢化が進む2050年には400万人以上になると予想されている。最近、脳血管性認知症よりもアルツハイマー型認知症が多くなっている。
・アルツハイマー病は加齢に伴って発症し、特に65歳以降その発症率は急増（性差では女性が多い）しており、社会的問題になっている。
・アルツハイマー病と高血圧は相関関係がある。高血圧患者において、未治療群と治療群（降圧剤を服用）と比較して、未治療群の方がアルツハイマーの発症が有意に高くなることを確認している。血管障害が関与していると考えられる。
・アルツハイマーの薬物治療として、現在使用できるのはアリセプトだけであるが、開発中の薬剤が３品目あり、その中の１品目は臨床試験が終了しており、申請中である。アリセプト及び開発中の３品目は根治治療ではなく、アルツハイマーの進行を遅らせる作用である。根治治療が期待されるのがワクチン療法である。
・アルツハイマー病は脳に蓄積するアミロイドβ蛋白が凝集して形成されたものである。ワクチン療法はアミロイドβ蛋白を抑制する方法であり、開発中である。

★利尿薬
・利尿薬は食塩感受性の高い高血圧患者（食塩を多く摂取している）には効果があり、1950年代より広く使用されている。脳卒中の発生や虚血性心疾患の発症を低下させる。
・利尿薬は尿を出す薬剤であり、その効果は、吸収、体内動態、各種疾患における腎血行動態や尿細管機能の変化、神経体液性因子の影響を大きく受ける。一方、利尿薬の種類により尿細管機能や腎血行動態に及ぼす影響に違いが見られる。糸球体濾過量（GFR）と血清クレアチン値を考慮して、利尿剤を使い分ける（ループ、サイアザイド、カリウム保持）必要がある。
・高血圧になると腎障害及び心血管障害の原因になるため、蛋白尿と微量アルブミンの測定は必須項目である。腎臓を守ることが生命を守ることである。
・家庭血圧における収縮期血圧が140ｍｍＨｇ以上は許されない血圧であり、早期に治療することが重要である。

薬剤師修行ファイルNo.080216：米国医療保険制度と薬剤師

2008-02-24T16:48:00.007+09:00

2008年2月研修記録
★米国の医療保険の特徴
公的医療保険制度があるのは、連邦政府が運営する高齢者向け医療保険(メディケア：約4,239万人が加入)及び州政府が運営する低所得者向け医療保険（メディケイド：約5,630万人が加入）のみで、民間保険（約1億7,487万人）が主流であり、無保険者が多い（約4,660万人）。従って、国民の健康意識が高い。
★メディケア（高齢者医療保険制度）
・オリジナルメディケアプラン（連邦政府が保険者→最大の加入者を抱えている。）
　パートＡ（入院サービスなどを保障する強制加入）：病院保険又は入院保険（65歳以上の高齢者は自動的に被保険者となる。腎臓移植、末期腎臓病患者は、年齢に無関係。）　・入院医療サービス　・高度看護施設サービス　・在宅医療サービス　･ホスピスケア　・血液Blood
　パートＢ：補足的医療保険（任意の保険）、パートAに登録されており、一定の保険料を払えば被保険者となる（月額：$93.50）。　・医師等による医療サービス　・病院外来サービス　・臨床検査サービス　・在宅医療サービス　・予防医療サービス
・メディケア･アドバンテージ・プラン（メディケアから毎月被保険者1人当たり一定金額を受け取り、加入者にサービスを提供）
　メディケアHMO・プラン
　　受診できるのは契約している医師・病院に限られる。
　　加入時にPCPに登録。専門医の受診には、紹介状が必要となる。
・メディケアPPO・プラン
　　プランのネットワークを利用した場合は、償還率が低く、自己負担が増える。
・メディケア・民間出来高払い・プラン
　民間保険会社の提供する出来高払いプラン。パートB保険料に加え、サービスごとに保険会社の設定する自己負担額を支払う。このプランを受け入れる医師・病院ならどこでも受診可能。
・メディケア・スペシャルニーズ・プラン
　特定の疾病や状態にある人々を対象。
・メディケア・ドラッグ・プラン（追加料金を支払うことにより、薬剤給付を受け取る。）
　オリジナル・メディケア・プランには、外来医薬品に対する公的補助・給付は存在しなかったが、2006年から外来薬剤給付が創設された。標準的な保険プランは、月額35ドル。低所得者に対しては、給付、保険料ともに負担額の措置が講じられている。
★メディケイド（高齢者医療保険制度）
　連邦政府ガイドラインに基づいて各州が独自に運営。受給資格、給付タイプ、範囲、給付額は、州によって異なる。基本的に低所得者の子供がいる世帯や障害者に対する医療保障。高齢者や障害者への介護、低所得のメディケア加入者への補助。
★民間医療保険の現状
　企業が福利厚生の一部として提供するが、従業員15名以下の企業は、従業員に対して医療保険を提供する義務なし。保険料負担を軽減するため、従業員に費用を移転することになった。　→　マネジドケア：医療内容に医師以外の第三者（保険者）が介入し、医療サービスについて何らかの管理・制限をする。財政リスクを医療提供者と共有する。コスト抑制のインセンティブを高め、効率的な医療を提供する仕組み
★民間保険HMO(Health Maintenance Organization)
　プライマリ・ケア医および　専門医・病院は、HMOネットワークに所属する。加入者は、ネットワークに加入した医師および医療機関のみ利用できる。専門医の受診および病院への入院は、プライマリ・ケア医を通じて行われる。予防給付の実施。
★民間保険POS（Point of Service Plan）
　POSネットワークに所属しているプライマリ・ケア医および専門医・病院はHMOと同様に低額な負担で利用できる。ネットワーク外の医師や医療機関の利用も可能であるが、自己負担が増える。ネットワーク内の医師および病院ではHMOと同様に予防給付を実施。
★民間保険PPO（Preferred Provider Organization）
　HMOやPOSのようなアクセス制限なし。PPOのネットワーク以外の医療機関を利用した場合は、自己負担が増える。ネットワーク内医師および病院で予防給付が受けられることが多い。

米国の薬剤師は、社会的信頼性が非常に高い職種として国民に認識されている。
★薬剤師になるには
　2003年以降は、薬学博士以外の課程では認定しない。薬大で少なくとも6年間（4年間＋実習１０００~２０００時間）の教育が必要。州政府により認可され、薬学部の専門課程を修了した証明書を有し、州政府の薬剤師資格試験に合格者したもの。
★薬剤師の需要と職場（米国薬剤師の平均年収は、1,100万円以上。）
　60% 地域薬局、29% 病院薬局または施設（24% 病院、４％長期療養所、2.4% 在宅看護）、1% 製薬会社／卸企業(推定)、1% 教師／行政機関、4% その他　＜薬局の形態＞調剤薬局（独立系個人薬局）ドラックストア（チェーン薬局）、メールオーダー薬局、インターネット薬局、調合薬局、非公開薬局
★調剤薬局における各スタッフの役割
　事務員（Pharmacy Aid）：電話対応、レジ、接客、商品陳列など薬剤業務以外の作業
　ファーマシーテクニシャン（Pharmacy Technician）：事務業務および調剤業務（要資格）
　薬剤師（Pharmacist）：監査、服薬指導、保険請求、ジェネリックへの切替、電話処方対応
★薬局薬剤師の業務
　処方せん：リフィル（一度医師が出した処方せんが、くり返して使える制度）、電話処方、インフルエンザの予防接種、血糖値のスクリーニング（血糖値測定）、骨粗鬆症のスクリーニング、禁煙に対する患者支援、緊急避妊薬の処方、患者教育など

薬剤師修行ファイルNo.080220：冷え症

2008-02-23T12:31:00.006+09:00

2008年2月研修記録
冷え症に対する漢方療法【ツムラ営業所より】
・漢方治療に必要な「気・血・水」理論で考えると、冷え症のタイプには新陳代謝低下型（気）、血流障害型（血）及び水分貯留型（水）に３分類できる。
・新陳代謝低下型はエネルギー代謝が低下し、熱の産生能が落ちているので疲れやすい。漢方治療として、胃腸機能を整えるため、真武湯、人参湯、大建中湯を使用する。また、補剤として、十全大補湯、人参養栄湯を使用し、補腎剤として、八味地黄丸、牛車腎気丸を用いる。
・血流障害型は血の循環の滞りが原因（漢方では瘀血という）であり、駆瘀血剤といわれる漢方を使用する。代表的な漢方には当帰四逆加呉茱萸生姜湯、桃核承気湯、桂枝茯苓丸、温経湯、加味逍遙散、当帰芍薬散がある。
・水分貯留型は水分が体内に貯留（水毒）でむくみやすいため、利水効果のある漢方として、苓姜朮甘湯、防己黄耆湯、半夏白朮天麻湯、真武湯、当帰芍薬散を使用する。

＜Ｑ１＞冷え症の疫学調査はありますか。日本では冷え症患者は何万人いますか。また、女性が多いと言われていますが、男女比は、また、女性では何歳代が多いですか？
＜Ａ１＞疫学調査はあるが、病態が人それぞれの感じ方に任せた形になっており、具体的な数字は不明であり、男女比も不明である。相対的には若年女性の70％は冷えがある。働く女性が増加し、ストレスも影響しており、冷え症は増加している。女性では冷えを自覚する割合は更年期障害が増加する55歳から急速に増える。
＜Ｑ２＞「冷え性」が一般放送用語になっているが、漢方では「冷え症」となっているが、冷え症は疾患名ですか？
＜Ａ２＞現代医学的に考えると、「冷え性」は疾患名ではありません。漢方医学的において、体が冷えやすい体質のことを称して、「冷え性」と言う。その中の症状として、「冷え症」がある。
＜Ｑ３＞漢方は生薬の組み合わせですが、生薬は「なまもの」と思われますが、使用期限において、錠剤は３年間保証が多いが、ツムラ漢方は５年間保証できる根拠は？
＜Ａ３＞自主設定に基づく安定性試験の結果、ツムラ大建中湯は「３年間保証」であるが、その他のツムラ漢方はすべて５年間安定であることを確認しており、「５年間保証」にしている。
＜Ｑ４＞冷え症で使用されるツムラのブシ末は、漢方と併用する必要がある（単独使用不可）が、化研生薬のアコニンサン錠（ブシの錠剤）は単独使用が可能であり、その違いは？
＜Ａ４＞アコニン酸錠は製剤として効能・効果が承認されているため、単独使用可能であるが、ツムラのブシ末は調剤用で承認されているため、単独使用はできない。今後も単独使用の承認は考えていない。＜Ｑ５＞冷え症の特効薬と言われるツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜湯は苦味があり、服用しにくいのはどの生薬ですか？また、他にも服用しにくい漢方がありますか？
＜Ａ５＞当帰四逆加呉茱萸生姜湯に含まれている「呉茱萸」や「当帰」などが苦味のある生薬です。他にも飲みにくい漢方として、「荊芥連翹湯」、「当帰芍薬散」、「呉茱萸湯」、「三黄瀉心湯」などがある。一般的に「黄連」、「黄芩」、「当帰」、「呉茱萸」などが飲みにくい生薬です。飲みにくい漢方にはオブラートを使用する方法、砂糖又はハチミツをお湯に溶かして服用する方法及び漢方薬が飲みすい漢方ゼリー（龍角散）が最近市販されており、漢方ゼリーと併用して服用すると飲みやすくなる。いずれの方法でも漢方の効果が弱くなることはほとんどない。
＜Ｑ６＞冷え症を改善する方法は
＜Ａ６＞偏食をしないで温かい食べ物を摂取する。「なまもの」よりも「加熱したもの」を摂取する。また、半身浴も効果がある。

薬剤師修行ファイルNo.080216：呼吸器疾患臨床研究会

2008-02-19T23:50:00.003+09:00

2008年2月研修記録
★クラリシッドの最近の話題【アボットジャパン㈱学術部より】
・急性の咳嗽の原因は、多くの場合呼吸器感染症であり、急性呼吸器感染症患者30例にクラリシッド200ｍｇ１日２回を７日及び14日間投与した結果、咳嗽の消失80％、客痰の低下76％と高い臨床効果が認められている。
・成人や高齢者の百日咳感染者が、ワクチン未接種者の感染源となることが注目されている。百日咳はグラム陰性桿菌である百日咳菌の感染であり、鼻咽頭や気道からの分泌物の飛沫感染及び接触感染である。百日咳菌に対してクラリシッドは高い除菌効果がある。
・クラリシッドが高い臨床効果を示す理由として、マクロライド系抗生物質の中で強い抗菌力があり、呼吸器系組織（肺組織）への移行が優れているためである。また、酸にも安定であり、胃酸によって分解されない。

★成人慢性咳嗽と百日咳
・慢性咳嗽とは一般的には８週間以上続く咳である。咳はその持続期間によって、急性、亜急性、慢性と分類され、３週間までが急性、８週間以上が慢性、その間が亜急性になる。咳には痰を伴った湿性咳漱と伴わない乾性咳漱があるが、問題になるのは乾性咳漱である。
・慢性咳嗽の三大原因として、後鼻漏（鼻水が口腔内に流れ出てその刺激で咳が出る）、咳喘息（普通の喘息のように喘鳴はないが、鎮咳剤は無効で、喘息治療剤が有効な咳）及び胃食道逆流による咳がある。その他にはＡＣＥ阻害剤服用による咳がある。
・臨床的によく遭遇するのは感染後に起こってくる咳嗽である。原因として最も多いのは、かぜ症候群であるウィルスによるものであるが、その他にもマイコプラズマ、肺炎クラミジア感染による咳が報告され、百日咳菌感染による咳もここに分類される。
・百日咳というと今まででは小児の病気として成人ではあまり注目されていなかったが、最近、成人での感染報告がみられ、慢性咳嗽の一つの原因として注目されている。
・百日咳感染症者は他の慢性咳嗽に比して年齢が若く、また末梢血の白血球数が多く、とくに好中球が有意に多い。成人における百日咳の臨床症状は小児での典型例と異なり、激しい咳、時には嘔吐や眼瞼結膜の出血などを伴うような症状を欠くので診断が困難である。そのため、百日咳と診断されず、乳幼児への感染源になることが問題である。
・百日咳の薬物療法として、第一選択が経口マクロライド薬で罹患して１～２週間以内に服用すれば症状が軽減されるが、服用が遅くなると効果は弱くなる。ワクチンが無い時代では罹患率10万人あたり約200人と高かったが、ワクチン導入で10万人あたり約２人と激減した。しかし、ワクチンの効果は約10年であり、抗体価が下がってくる思春期や成人での発症が問題になってきている。ワクチンの再接種も必要になってくる。
・百日咳の診断方法として、抗体価測定（百日咳毒素である東浜株、山口株が約４倍上昇すれば百日咳と診断可能）は正確で簡便であるが、測定結果に時間がかかるため、今後はより簡単で、早期に診断できる方法が必要になる。家族の感染があるため、受診した患者以外にも家族の状況を把握する必要がある。
・抗生物質の適正使用（耐性化の防止）のため、セフェム系薬剤の使用量は、10年前と比較して約40％まで減少している。

薬剤師修行ファイルNo.0802015：乳幼児喘息

2008-02-17T13:20:00.005+09:00

2008年2月研修記録
★キプレスの最新情報【キョーリン製薬㈱サポートセンターより】
・１歳以上６歳未満の小児喘息治療剤として、昨年10月からキプレス細粒４ｍｇを販売している。体重、年齢及び症状等による用量調節をせず、全量（１包；0.5ｇ入り）を１日1回就寝前に経口投与する。同種同効品であるオノンドライシロップは１日２回の服用になっており、キプレス細粒の方がコンプライアンスの向上が期待される。
・キプレス細粒の臨床効果は１歳から６歳未満の小児気管支喘息患者における中等度以上の有効率は81.7％であった。また、１歳から５歳の喘息患者にキプレス細粒４ｍｇで臨床試験を実施した結果、年齢、体重及び重症度による差は認められなかった。
・キプレス細粒は水なしでそのままで服用できる。味はなく、口の中ですぐ溶ける。なお、キプレス細粒は光に不安定であり、開封後（15分以内）に服用する必要がある。また、再分包はできない。
・キプレスは今年１月にアレルギー性鼻炎の効能追加が承認されている。そこで、アレルギー性鼻炎用の製剤として、キプレス錠５mgが新発売（現時点で薬価基準未収載）されることになっている。
・キプレスチァブル錠５は、キプレス錠５ｍｇと生物学的に同等ではなく、キプレスチァブル５はキプレス錠５ｍｇと比較してバイオアベイラビリィが高いため、それぞれ相互には代用できない。
・キプレス錠５ｍｇは新医薬品になるため、１４日以内の処方になる。
・キプレス錠５ｍｇが販売されると、キプレスは４製剤になり、小児用製剤にはキプレス細粒４ｍｇ（１歳以上～６歳未満）、キプレスチァブル錠５（６歳以上～15歳未満）があり、効能・効果は気管支喘息である。また、成人用製剤にはキプレス錠10、キプレス錠５ｍｇの２製剤があり、キプレス錠10の効能効果は気管支喘息及びアレルギー性鼻炎であるが、キプレス錠５ｍｇの効能・効果はアレルギー鼻炎のみである。

★乳幼児喘息アップデート: ロイコトリエン拮抗薬の役割を考える
・吸入ステロイドの普及により、喘息死は減少しているが、４歳以下の喘息患者の入院は増加しており、治療が不十分である。
・乳幼児の喘息患者の特徴として、好酸球の増加はあまりなく、好中球の増加がある。吸入ステロイドは好酸球の増加には効果があるが、好中球の増加には効果がない。
・ロイコトリエン拮抗薬（日本ではオノン、アコレート、シングレア、キプレスの４製品が市販されている）は、好酸球及び好中球の増加のどちらにも効果がある。薬理作用は気管支拡張作用だけでなく、抗炎症作用がある。最近、気道壁の再構築（リモデリング）を抑制する効果も見出されている。
・発作時の対応として、アミノフィリンの点滴が使用されているが、頭痛などの副作用がある。治験中であるが、ロイコトリエン拮抗薬の点滴は効果があり、副作用がほとんどないため、承認されればロイコトリエン拮抗薬が点滴されることになる。
・ロイコトリエン拮抗薬は鼻粘膜の腫脹を抑制する働きがあり、鼻腔抵抗の上昇を抑え、鼻づまりを改善する。また、鼻汁分泌を抑制することにより、くしゃみ、鼻汁にも効果がある。
・ロイコトリエン拮抗薬は従来から花粉症にも使用されてきたが、今年１月にシングレアとキプレスがアレルギー鼻炎の効能追加を取得されたため、使いやすくなる。

薬剤師修行ファイルNo.080202：感染症

2008-02-03T23:43:00.000+09:00

2008年2月研修記録
★ザイボックスの製品紹介【ファイザー㈱　学術部より】
・ザイボックスは、2001年4月に国内初めてのバイコマイシン耐性腸球菌感染治療薬として承認され、その後、2006年6月にメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（ＭＲＳＡ）の適用が追加された。
・ザイボックスには注射剤と錠剤があり、錠剤（国内初の抗ＭＲＳＡ薬）の生物学的利用率がほぼ100％であるため、静脈内投与から同量で経口投与に切り替えが可能である。なお、抗ＭＲＳＡ薬は硫酸アルベカシン（ハベカシン）、塩酸バンコマイシン及びテイコプラニン（タゴシット）はすべて注射剤である。
・ザイボックスは既存の抗ＭＲＳＡ薬と異なり、腎障害患者、肝障害患者、高齢者にも使いやすい。
・ザイボックスとバンコマイシンとの比較試験において、院内肺炎を対象とした臨床試験ではザイボックス投与群の方が有意に高い生存率を示した。この理由として、バンコマイシンの蛋白結合率が高く（80％以上）、また分子量が大きく組織移行性が劣るのに対し、ザイボックスは蛋白結合率が31％と低く、さらに分子量もバンコマイシンの1485.1に比して、337.35と遥かに小さく、組織移行性が高いことにより、十分な組織内濃度が確保できるためと考えられる。

★日本の院内感染症診療の問題点とその克服のための処方箋★
・院内感染は医師だけでは防ぐことができない。コメデカルである薬剤師、看護師、検査技師及び事務員等の協力が必要である。過去の院内感染を調査した結果、不注意な事例（手洗い、消毒、カビ対策など）もあり、約50％は防ぐことができた。
・日本の院内感染において、1970年代は緑膿菌が主流であったが、1980年代になり、ＭＲＳＡが院内感染の主流になっている。ＭＲＳＡは医療従事者の手指や医療器具を介して院内感染する場合が多い。
・院内感染した場合、抗ＭＲＳＡ薬を使用することになり、病院の経営が苦しくなる。その理由として、耐性化を防ぐために、厚労省は抗ＭＲＳＡ薬や第４世代セファロスポリンについて、使用しない又は使用量を減少すれば、病院の報酬（利益）が良くなる制度がある。

ＰＫ/ＰＤ理論に基づく感染症診療のあり方
・抗菌薬の効果的な投与量や投与法の決定にあたっては、抗菌薬の吸収、分布、代謝、排泄を示す薬物動態学（pharmacokinetics；PK）的指標と薬物濃度変化と抗菌作用の関係を示す薬力学（pharmacodynamics；PD）的指標をふまえたPK/PDパラメータが重要である。
・市販されている抗菌薬（バナン、クラリシッド、クラビットなど）は添付文書での用量では効果が不十分であり、用量を増やす必要がある。この理由として、軽症の市中肺炎を対象とした臨床試験で用量設定したためであり、重症の肺炎患者の用量設定が必要である。なお、ジスロマック及びアベロックスは適正な用量になっている。
・製薬会社は用量が少ない事実は確認しているが、用量を変更するには莫大な資金が必要になるため、用量変更の臨床試験が実施されていない。今後は海外データの利用や学会（医師）主導で用量を変更する必要がある。
・耐性化を防ぐには抗菌薬を使用しないことも重要であるが、適正な用量（低用量で長期使用しない）で短期間使用することが必要である。
・イタリアのミラノ大学で抗菌薬治療法にＰＫ/ＰＤ理論を取り入れた結果、入院期間は16日から11日に短縮し、死亡率も10.9％から4.9％に減少した。

薬剤師修行ファイルNo.080124：スピリーバ

2008-01-31T01:17:00.000+09:00

2008年１月研修記録
スピリーバの製品紹介【日本ベーリンガーインゲルハイム㈱より】
・スピリーバは、2004年12月に日本で販売を開始した慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）治療剤である。ＣＯＰＤ患者の息切れなど臨床症状を改善し、健康関連ＱＯＬを向上させる。また、ＣＯＰＤ患者の肺機能を上昇させ、１年間投与においても減弱しない。海外では75カ国以上で発売されている。
・スピリーバは１日１回投与を可能にした初めての長時間作用型吸入気管支拡張剤である。

＜Q１＞吸入はエロゾルタイプとドライパウダータイプがあるが、ドライパウダータイプにした理由は？
＜A１＞COPDの治療には選択性の高い抗コリン剤を呼吸器の終末部に直接投与する方法が有効である。そのためには２～３μm（ミクロン）以下にする必要があったが、エアゾルタイプでは、開発当初は5～10μm程度であり、COPDの治療要件を満足できなかった。先に開発に成功したのがドライパウダータイプである。エアゾルタイプも開発の目処がつき、臨床試験中である。
＜Q２＞25℃を超えるところに保存しないことになっている理由として、40℃、75％RH、６箇月保存の加速試験において、不純物がかなり増加するためとなっているが、具体的な数字は？
＜A２＞弊社の規格では、不純物の含量は７％以下としているが、40℃、75％RH、６箇月保存で不純物の生成量が７％をわずかに超えた。このことから、夏場において、スリピーバは冷蔵庫保存が望ましい。
＜Q３＞第Ⅲ相臨床試験の用量は、36μｇで実施しているが、製品は18μｇにした根拠は？
＜A３＞第Ⅲ相臨床試験において、副作用の発現率は用量に依存して増加したが、効果は18μｇと36μｇの双方で有意差はなかった。このことから、用量は18μｇに設定した。（日本の開発において、第Ⅲ相臨床試験の用量と異なる用量で市販されることはほとんどない。第Ⅱ相臨床試験での用量設定試験が不十分なのか、導入品のためなのか、最近、厚労省とのヒアリングで第Ⅲ相臨床試験の用量よりも低用量で市販されている製品が多いのも現状である。）
＜Q４＞気管支喘息に効果はありますか？
＜A４＞抗コリン剤は効果発現に時間がかかり、気管支喘息には不向きとされている。気管支喘息に対する効果は充分に試験していないため、エビデンスはない。
＜Q５＞心拍数の増加と循環器系の副作用は？
＜A５＞抗コリン剤の副作用として、心悸亢進が知られているが、スピリーバはM３選択性の抗コリン剤を作用部位に少量・直接に吸入投与する薬剤であり、循環器系の副作用の発現率は極めて低い。また、心拍数の増加は通常は認められていない。
＜Q６＞誤って内服した場合の副作用は？
＜A６＞成分により薬理作用に強弱があるが、通常の抗コリン剤（経口剤）の用量は大体10～20ｍｇであり、スピリーバは18μｇのため、約1000倍近い開きがあり、１カプセル誤飲してもほとんど無作用である。ドイツにおいて、認知症の高齢患者が約50カプセルまとめて誤飲した事例があったが、この時発現した副作用は便秘であり、浣腸処理により回復した。
＜Ｑ７＞肺への到達度は何％程度ですか？
＜Ａ７＞ＣＯＰＤ患者は呼吸機能が低下しているが、スリピーバは専用の吸入器具「ハンディヘラー」を用い、カプセル内の成分を極めて微量とし、また、薬剤を極度に乾燥・軽量化し、確実に薬剤が吸入できるように製剤設計しており、肺への到達度は約60％である。

薬剤師修行ファイルNo.080126：地域がん診療研修会

2008-01-29T20:40:00.000+09:00

２００８年１月研修記録
★「大阪府のがん対策について」
・大阪府の「がん対策の沿革」（主なもの）： 1959年9月府立成人病センター開設、1984年～1993年第１次対がん10ヵ年総合戦略、1987年4月大阪がん予防検診センター開設、1994年～2003年第2次対がん10ヵ年総合戦略、1997年2月成人病克服おおさか10ヵ年プラン、2001年7月大阪府立健康科学センター設立、2001年8月健康おおさか２１、2004年～2013年第３次対がん10ヵ年総合戦略、2006年3月健康おおさか２１中間報告、2007年4月がん対策基本法施行、2008年4月健康増進法による健康増進事業（がん検診、健康教育等）、高齢者医療確保法施行（特定検診等を保険者が実施）
・大阪府がん対策基本方針：がん患者を含めた府民の視点に立ったがん対策の実施、重点的に取り組む課題を定めた総合的・計画的ながん対策の実施。
・がん制圧総合対策：１．がん検診受診率の向上、２．がん予防の推進、３．がん医療の充実　→　早期発見・早期治療が重要、医療の「質」の向上
・がん予防の推進：１．たばこ対策（受動喫煙の防止、未成年者の喫煙防止、禁煙サポート、たばこ対策の啓発など）、２．食生活の改善（野菜バリバリ朝食モリモリ元気っ子推進キャンペーン、健康おおさか２１食育推進、おおさか食育通信など）、３．アルコール対策。
・がん検診受診率向上：がん予防キャンペーン、啓発ポスター、パンフレット、がん検診受診向上関連事業、生活習慣病検診協議会（精度管理）など
・がん医療の充実：大阪府の拠点病院（大阪府立成人病センター）、地域がん診療連携拠点病院：がん診療連携拠点病院の指定要件１．診療機能（緩和医療の提供体制；心の痛みからスタート、地域医療機関への診療支援、病病連携、病診連携）、２．診療従事者（専門的ながん医療に携わる医師やコメディカルスタッフの配置、３．相談支援センターの設置　など
・肝炎肝がん緊急総合対策事業：肝炎フォローアップ事業（保健所・市町村における肝炎ウイルス検査、肝炎検査後肝疾患診療体制に関するガイドライン：）
・大阪府の死因のトップは、全国より10年早く「がん」が1位である。（脳血管疾患による死亡率は、全国を下回る。）　→　大阪府のがん年齢調整死亡率は、1985年以来一貫して全国ワーストワン。　胃がん、肝がん（高いC型肝炎ウイルスキャリア率）は減少傾向、肺がん、大腸がんは横ばい、乳がんは増加傾向。
・府内のがん患者の5年相対生存率は、1975-1977以降は増加傾向。

薬剤師修行ファイルNo.080126：慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）勉強会

2008-01-28T09:46:00.000+09:00

2008年1月研修記録
★メプチン最近の話題【大塚製薬㈱学術部情報室より】
・慢性閉塞性肺疾患（Chronic Obstructive Pulmonary Disease :以下ＣＯＰＤとする）の治療は、気管支拡張薬が中心であり、特に、起床時や階段昇降時などの日常生活における労作時の息切れをコントロールすることが重要である。中でも短時間作用β2刺激薬は運動容認に対しての有用性を示した報告が多く、労作性の息切れに対する効果が期待されている。
・メプチンは短時間作用β2刺激薬であり、息切れの原因である動的肺過膨張を改善し、その結果として最大吸気量を改善することが確認され、安定期の運動耐容能の向上が期待できる。
・日本において、メプチンクリックヘラーは短時間作用β2刺激薬で初めてのドライパウダータイプの吸入薬である。フルタイドディスカスと同様にカウンター付きで残りの回数がわかりやすくなっている。吸い過ぎないように２回押しても１回分しか吸入出来ない構造になっており、残量がなくなれば押せないように工夫されている。１本で200回吸入できる。
・メプチンは他の短時間作用β2刺激薬と比較して、β2選択性が高ために、気管支拡張効果が強く、代表的な副作用である心悸亢進（動悸）は少ない。
・メプチンは錠剤、顆粒剤、ドライシロップ、シロップ、吸入（エアゾルタイプ、ドライパウダータイプ）、吸入液と多くの剤型がある。今後は、ホクナリンテープのような塗布剤（吸入が上手くできない患者用）も研究開発中である。

★ＣＯＰＤにおける医療連携；最近の話題と考え方
・ＣＯＰＤとは有毒な粒子やガスの吸入によって生じた肺の炎症反応に基づく進行性の気流制限を呈する疾患である。日本での潜在的なＣＯＰＤの患者は、40歳以上の8.6％（約530万人）と予想され、今後大きな社会問題となる。
・ＣＯＰＤの診断において、臨床症状として、慢性の咳嗽、慢性の喀痰、労作性呼吸困難（息切れ）のいずれか、あるいは臨床症状なくてもＣＯＰＤ発症の危険因子として長期の喫煙、あるいは職業性粉塵暴露があるときには、スパイロメトリーで検査する。スパイロメトリーの検査で気流制限を診断し、さらに画像検査、呼吸機能検査などの種々の検査によりＣＯＰＤの診断をする。
・スパイロメトリーの検査は患者の負担（安静呼吸では検査ができないため、大きく息を吸い込んだり、はき出したりする必要がある）が大きいため、なかなか普及していないのが現状である。スパイロメトリーの改良も必要である。
・ＣＯＰＤの患者は60歳前後が多いと考えられているが、受診率が低い（開業医はＣＯＰＤの検査を積極的にする必要がある）し、継続率も悪い（調子が良くなれば通院しなくなる）ため、肺機能が改善していることなど患者の励みになる指標を確立する必要がある。
・ＣＯＰＤ治療薬の中心は、長時間作用型気管支拡張薬が使用される。抗コリン薬、β2刺激薬、テオフィリン薬を単剤又は併用する。重症度が進むに連れて複数の薬剤を併用することが望ましい。併用は単剤の用量を増加させることよりも、より効果的で副作用の軽減にもなる。重症以上では吸入ステロイド薬を併用する。
・定期的に使用される治療薬にはスピリーバがあり、１日１吸入で24時間効果があると言われているが、24時間効果が持続しない患者には、短時間作用型気管支拡張薬のテルシガンを息切れした時に使用するように指導している。また、スリピーバは緑内障患者及び前立腺肥大等による排尿障害患者には禁忌になるため、セレベントやホクナリンテープを使用することになる。
・スタチンが気道の炎症を抑制する効果が認められており、ＣＯＰＤに効果があることが最近確認されている。スタチンは高脂血症以外にもいろいろな薬効があり、奥が深いと考えられている。

薬剤師修行ファイルNo.080125：気管支喘息吸入指導

2008-01-27T22:58:00.001+09:00

2008年1月研修記録
★喘息治療配合剤アドエアディスカスについて【グラクソ・スミスクライン㈱より】
・アドエアは、喘息コントロールをシンプルにするため、気管支喘息の病態である「気道炎症」と「狭窄」の両方に優れた効果がある。また、投与１日目から優れた呼吸機能改善効果がある。
･アドエアは操作が簡単なディスカス製剤であり、100、250、500の３用量があるため、１剤で幅広い患者への治療が期待できる。

★チーム医療としての気管支喘息吸入指導
・日本における喘息死は、年々減少しており、2006年度で約2700人になっている。しかし、60歳以上の高齢者の喘息死は減少していない。
・日本アレルギー協会が推薦している喘息コントロールテスト（ＡＣＴ）がある。このテストは５問（喘息の症状、発作止めの吸入薬の使用、息切れなど）からなっており、１問５点で25点満点である。25点で完全な状態（トータルコントロール）、20点～25点で良好な状態（ウェルコントロール）、20点未満で喘息がコントロールされていない状態と判断している。
・喘息治療には４ステップがあり、症状の改善（発作を抑えるためにテオフィリン製剤やβ刺激剤を使用する）→　肺機能を常に最高に保つ（ピークフローメータで確認する）→　気道過敏の改善　→　薬剤の減量となる。
・気管支喘息治療の中心となるのが吸入ステロイドであるが、多くの剤型が使用可能となり、その種類も４製品（フルタイド、パルミコート、キュバール、オルベスコ）、７製剤（ドライパウダータイプ＜ディスカス＞、ロタディスク、エアゾルタイプなど）となっている。
・調剤薬局において、フルタイドディスカスを患者に服薬指導する際に、１．吸入方法のパンフレットのみ配布、２．口頭で吸入方法を指導、３．練習用のフルタイドディカスを用いて吸入方法を指導の３つ方法で実施した結果、吸入アドヒアランスに差はなかった。このことより、操作が簡単なフルタイドディスカスを第一選択薬として使用している。
・フルタイドは「嗄声」の副作用が他の吸入ステロイドよりも多く認められており（６ケ月間使用で約30％嗄声が認められる）、嗄声がある患者（中年女性の楽しみであるカラオケが出来なくなると苦情が多い）には嗄声がほとんど認められないキュバールを使用している。なお、オルベスコは新しい薬剤で１日1回の吸入で良く、嗄声はほとんどないと言われているが、使用実績がない。
・嗄声の副作用は「うがい」をしても防ぐことはできない。声帯までは届かないし、届いた場合は「誤嚥」する。
・パルミコートの利点は、小児や妊婦にも安全であり、小児には疑問もあるが、妊婦には向いている。
・キュバールは自発呼吸が弱い高齢者に向いていると言われているが、その考えは間違いである。エアゾルタイプの吸入剤にはスペーサー（吸入補助器）を使用すべきである。

＜Ｑ１＞アドエア（100、250、500μｇ）とフルタイド（50、200、250μｇ）でフルチカゾンの用量が異なり、多くなっている理由は？
＜Ａ１＞アドエアは海外での用量に合わせたこともあるが、フルチカゾンの用量が多くなっても副作用は変わらないことや高用量から開始した方が患者のＱＯＬが改善することが考えられる。
＜Ｑ２＞アスピリン喘息患者に安全な鎮痛・解熱剤はありますか？
＜Ａ２＞塩基性の鎮痛剤を使用すれば問題はないと考えている。また、ＰＬ顆粒やカロナールも使用しており、呼吸困難にはならない。（添付文書には、塩基性鎮痛剤でも使用禁忌になっている医薬品もあるので注意が必要である。）

薬剤師修行ファイルNo.061209：ＣＡＳＥ－Ｊサミット報告書

2008-01-23T18:14:00.000+09:00

2006年12月研修記録
★ＣＡＳＥ-Ｊ（Candesartan Antihypertensive Survival Evaluation in Japan）に学ぶ
・日本人の平均寿命は伸びてきていたが、2005年は平均寿命が低下した。この原因は高齢者の肺炎と心血管イベントの増加である。
・ＣＡＳＥ－Ｊは21世紀における降圧療法のエビデンスを確立するため、日本人の、日本人のための大規模臨床試験が実施された。
・日本で最も使用されているＣａ拮抗剤であるアムロジピン（ノルバスク、アムロジン）もしくはＡＲＢ製剤であるカンデサルタン（ブロプレス）をベースに日本人高血圧患者をどのように改善するかを検討するため、4728例が登録され、２群に分けられ、観察期間は平均3.2年で、症例追跡率は97％を超えるなど、極めて質の高い試験となった。欧米のエビデンスに頼らざるを得なかった時代から脱却し、日本の臨床に即したエビデンスに基づく新たな高血圧治療のスタートを意味する。また、医師主導の臨床試験であり、企業の関与がないため、信頼性の高いものである。
・イベント（脳血管系、心、腎及び血管）の発生は、両群に差はなかった。むしろ、カンデサルタン群がアムロジピン群でよりも収縮期血圧が２mmHg高いままの（収縮期血圧が２ｍｍＨｇ高くなると、脳卒中の死亡率を6.4％増加させる）血圧差が続いていたことを考慮すると、現代の日本人の降圧療法にはRA系の抑制による臓器保護作用が必要であることが示唆された。
･カンデサルタンは、より長期に使うことでイベントの発現が減少していくこと、高齢者や腎機能障害例、そして肥満例でイベント発現リスクが低下することなどが明確になった。また、近年、著しい増加が懸念されている糖尿病の新規発症は、カンデサルタン群で発症リスクが36％低下した。
・経年的イベント発現率に変化をみると、カンデサルタン投与群では、経年的にイベント発現率が低下していくことを認めた。累積イベント発現率の曲線も、途中で交差（最初はアムロジピン投与群の方がイベント発生は低い）している。RA系抑制による臓器保護や臓器障害のリセットが発揮されたことを示唆するものと考える。
・世界的にメタボリックシンドロームの増加が問題になっている。日本のメタボリックシンドロームは、欧米に見られる肥満度の高い糖尿病型優位型と異なり、肥満度が軽い高血圧型優位型である。ＣＡＳＥ－Ｊにより、この高血圧優位型メタボリックシンドロームの生命予後をカンデサルタンが改善し、それに加えて糖尿病の新規発症を抑制することが明らかになった。この新知見は日本や同等の肥満度を有するアジア諸国にとどまらず、欧米諸国の高血圧やメタボリックシンドローム治療ガイドラインに強いインパクトを与えることになる。
・高血圧の発症に関与する因子は、血管リモデリングの亢進や内皮機能障害、脳の交感神経系の過剰活性化、腎の組織障害、さらには、インスリン抵抗性の惹起等が考えられる。しかし、これらのほとんどはアンジオテンシンⅡの活性化が引き金となっている。
・カンデサルタン投与後速やかに約10mmHg低下した収縮期血圧は、カンデサルタンの投与中止により、上昇するが、プラセボと同レベルまで上昇することはなく、中止後２年を経過しても２mmHg低い状態であった。この結果は単に降圧していたから得られたのではなく、アンジオテンシンⅡをブロックした結果として得られたと考えられる。
・ＣＡＳＥ－Ｊの結果より、従来の降圧療法はCａ拮抗剤がベースであったが、今後はＡＲＢがベースになってくる。また、ＣＡＳＥ－Ｊは2006年10月に福岡県で開催された国際高血圧学会で報告されており、高い評価を得ている。

薬剤師修行ファイルNo.080120：統合失調症の薬物治療について

2008-01-21T09:42:00.000+09:00

2008年1月研修記録
★新規抗精神病薬エビリファイの薬理作用について【大塚製薬㈱学術部より】
・エビリファイは大塚製薬が開発し、最初にアメリカで承認され販売を開始し、日本では2006年6月から販売を開始している統合失調症治療剤である。
・統合失調症はドパミン神経の異常が原因とされている。エビリファイはドパミンD２受容体パーシャルアゴニスト（部分アゴニスト）として作用することにより、ドパミン作動性神経伝達が過剰活動状態の場合にはアンタゴニストとして作用し、神経伝達を抑制する。また、ドパミン作動性神経伝達が低下している場合にはアゴニストとして作用し、神経伝達を活性化する。このような作用により、陽性・陰性症状に効果がある。
・エビリファイの副作用には「不眠」がある。しかし、服用方法を工夫（半減期が約16時間と長いため、１日１回朝食後に服用する）することで不眠の副作用は回避できる。
・大塚製薬㈱ではプレタール、ムコスタ、メプチン及びエビリファイを開発し、販売している。疾患では
関連性がないと思われるが、構造式に共通点があり、すべて同じキノリノン骨格を有している。

★統合失調症の薬物治療について
・統合失調症の病因として、明らかな成因は不明であるが、疾患の経過から想定されたストレス-脆弱性仮説と、神経伝達物質の変化から導き出したドパミン仮説が広く支持されている。
・統合失調症が発症する前ぶれとして、少しずつ変化が起こっており、神経衰弱状態、抑うつ症状、脅迫などの神経症症状がみられる。また、引きこもり、不登校や欠勤などの行動面の変化がある。ＩＱ（知能指数）は70以下で知的障害があるが、70～80で統合失調症と言われている。
・1952年クロルプロマジン（ウインタミン、コントミン等）の統合失調症に対する効果が認められて以来、定型抗精神病が長い間治療の中心であった。なお、クロルプロマジンは麻酔薬として開発された経緯があるが、鎮静作用が認められたため、抗精神病薬となった。
・定型抗精神病薬は医師が最も懸念している錐体外路性の副作用（ＥＰＳ）が多く認められており、錐体外路性の副作用が少なく、陰性症状にも効果がある非定型抗精神病薬が1996年から使用されるようになった。
・非定型抗精神病薬にも投与量が多くなれば、ＥＰＳが多いこと、また、陰性症状が改善しない場合がある。エビリファイはＥＰＳが用量依存的に出現せず、不安や抑うつに対する効果もあり、陰性症状も改善する。
・エビリファイはドパミンパーシャルアゴニストであり今までの非定型抗精神病とは作用機序が異なり、ドパミン受容体への親和性は非常に強い薬剤である。例えば、リスペリドンにエビリファイを上乗すると、脳内のドパミン受容体はリスペリドンからエビリファイに置き換わるもとの想定できる。高用量のエビリファイを一挙に上乗せしてしまうと、前薬がドパミン受容体から急速に離脱してしまい、その離脱による副作用が出現することになる。
・エビリファイへのスイッチングのキーポイントは、①基本的には、上乗せ漸増漸減法。原則として6mg/日を前薬に上乗せする、②18mgまでまず増量し、しばらく観察する、③前薬の漸減は時間をかけて慎重にする、④エビリファイの至適用量も注意深く検討する、⑤抗パーキンソン剤の漸減は最後にする、⑥患者・家族と治療目的を共有する。エビリファイの治療により得られるメリットやスイッチング方法を患者・家族に説明する。
・エビリファイの警告として、糖尿病患者には慎重投与になっているが、海外でのエビデンスとして、糖尿病患者の危険性はなく、慎重投与しなくても良い。
・統合失調症の薬物治療は多剤併用が多いが、可能なかぎり単剤で治療すべきである。再発の原因は薬が多いため、薬を服用しなくなるためである。
・フマル酸クエチアピンには25ｍｇ錠と100ｍｇ錠の２種類の錠剤しかないが、50ｍｇ錠が存在しても良いように思われるが、急激に増量しても副作用が発現しないため、50ｍｇ錠が存在していない。
＜Q１＞統合失調症治療剤で適用外使用がありますか?
＜A１＞不安や抑うつ症状に使用する場合がある。
＜Q２＞統合失調症の処方せんで用量が逸脱している場合（高用量）、疑義照会をしても処方せん通り調剤して下さいと処方医師に言われて調剤しているが、どういう意図がありますか？
＜A２＞個々により状況が異なるが、高用量による副作用を利用している場合がある。ドパミン以外の受容体（セロトニン）を占有する必要があるためである。
＜Q３＞リストカット（自殺志願者）の患者にはどのような薬剤が処方され、また、薬局ではどのような対応をする必要がありますか？
＜A３＞リストカットの患者には、抗不安薬や気分安定剤であるリーマスなどを処方している。また、患者への対応は薬局の守備範囲を超えているが、気分を和らげる言葉が望ましいが、深入りしない方が良い。深入りすると、主治医と意見が異なり、面倒なことになる。

【最近のニュース】統合失調症治療剤の新薬「ロナセン錠」2008年1月25日

薬剤師修行ファイルNo.061221：高血圧治療

2008-01-17T00:51:00.000+09:00

2006年12月研修記録
★アンチエイジング実現のための高血圧治療の考え方
・アンチエイジング（抗加齢）医学会は2001年に研究会として発足し、2003年に学会として改組後、現在は約6000名の会員からなる団体である。この団体の目的は老化の原因を克服することにより、老化を治療することを目的とし、最終的には健康長寿を目指す医学である。
・アンチエイジングでは、患者ごとに筋年齢、血管年齢、神経年齢、ホルモン年齢、骨年齢のそれぞれの老化度を判定し、老化を進行させる危険因子（免疫機能、代謝機能、酸化ストレス、心身ストレス、生活習慣）を取り除く。
・「人は血管とともに老いる」といわれるように、加齢においては血管機能の障害や低下が大きなポイントである。血管機能障害は最終的には心筋梗塞などの臓器障害を引き起こすため、酸化ストレスを抑制することは、血管年齢を若く保つためにも極めて重要である。酸化ストレスはアンジオテンシンⅡが関与している。
・骨粗鬆症と高血圧は一見無関係にみえるが、実は共通点が多いことが判明している。両者は加齢とともに発症率が増加することに加え、収縮期血圧が高いほど大腿骨の骨量が低下していることや、高血圧を合併していると骨折の頻度が増加することが明らかにされている。メカニズムとして、尿中カルシウム排泄の増加が考えられている。また、アンジオテンシンⅡは骨破壊を促進することが判明している。
・ＡＲＢ製剤は降圧作用だけでなく、新規糖尿病の発生抑制効果（膵臓の保護作用）、抗酸化作用、認知機能改善作用、心筋繊維化抑制作用などが確認されており、臓器保護作用から臓器改善作用があると考えられる。
・高血圧患者の治療において、ＡＲＢ製剤は早い時期から使用し、長期間使用することが重要であり、Ｃａ拮抗剤は降圧効果が不十分な時に追加で使用するのが望ましい。
・老化のメカニズムの１つである肥満の状態では、活性酸素が発生しやすいことが知られている。肥満体では運動量の低下に伴い、骨量や筋肉量が減少するため若々しい身体を維持できなくなる。メタボリックシンドロームの予防においてもアンチエイジングは重要になっている。
・宇宙飛行士は早く老化すると言われている。無重力で生活すると、筋肉量が低下するためである。
・今年神戸で開催された日本肥満学会において、愛３３宣言（美空ひばりのヒット曲にある愛燦燦が由来と思われる）が行われた。体重を３Ｋｇ減量し、ウエスト周囲径を３ｃｍ少なくしようとのこと。
・長生きの秘訣は腹八分目と言われているが、高齢で現在も活躍されている聖路加病院の日野原先生は、若い頃からカロリー制限をされており、必要量の２/３程度の摂取にされており、腹６～７分目が理想とのこと。

★オルメテック錠の最新情報
オルメテックの特徴は構造式にあり、ＡＴ１受容体（血圧を上げる）への結合にはカルボキシル基（ＣＯＯＨ基）及びヒドロキシル基（ＯＨ基）の２つの側鎖（ダブルチェーンドメイン）が重要な役割を果たしている。ダブルチェーンドメインのメリットは強力にＡＴ１受容体に結合し、レニン・アンジオテンシン（ＲＡ）系を強く抑制し、優れた降圧効果、持続する降圧効果、臓器保護作用がある。なお、他のＡＲＢ製剤はダブルチェーンドメインがない。

最近のニュース：第一三共　アムロジピンとオルメサルタンの合剤がFDA承認された。

薬剤師修行ファイルNo.080112：調剤事故防止研修会

2008-01-15T14:02:00.000+09:00

2008年1月研修記録
★ヒューマンエラー対策セミナー【ＡＮＡラーニング株式会社より】
・ヒューマンエラーをゼロにすることはできないが、事故・不具合を防止することは可能である。「誰の責任か」ではなく｢誰が予防をできたか｣である。→ 褒めることが大切である。
・ヒューマンエラー対策の基本的な考え方：人間の情報メカニズムは、無意識に「エラー」をする。
・バイオレーション(規則違反) ： 1.作業基準や各種ルールを何気なく無視する習慣的行動が、エラーになる要因を作りだしている。 2.一面エラー無しで仕事が行われていても、何かのエラーと要因が組み合わさった場合は、高い確率で作業品質の不良に至る可能性がある。
・規則違反の特徴：1.規則違反は人（あなた）の「意思」によって行われる。 2.規則違反には、必ず「動機」がある。 3.規則違反者は必ず「目的」を持っている。 4.規則違反は一回限りというケースは、ほとんどない。（繰り返す。） 5.規則違反を許す企業風土や職場環境がある。 6.規則違反の可能性と人の属性との相関関係は明確ではない。 7.規則違反の罪悪感を和らげる要因があると実行に繋がりやすい。 8.規則違反が常態化するとその行為自体がグループ内で正当化される傾向がある。
・規則違反に陥らないためには、一人一人が規則違反を導きやすい状況・環境要因を減らす行動をする。
・事故は、エラーチェーンを構成する。事故が起きる前にチェーンを切る。(事故防止)　→ 努力して原因を探し、手当・対策を講じる。
・エラー防止法：【仕事中にエラーに気づく法】　■自分で気づく（個人）、■仲間が気づく（チーム）　→　メモをとる。指差呼称する。　【仕組みの変更】S：基準・手順書の変更、H：工具・道具の改良、E：環境の改善、L：能力の向上・健康　→　質問できる環境をつくる。皆で考え、リーダーがまとめる。自らが進んでやることが大切である。
・エラー防止を図るための努力：【中心のL】訓練・自己啓発などで能力の向上、健康維持・改善提案　【LとL】チーム・マネージメント能力の向上　【外側の要因】改善・マネージメントなどにより「中心のL」にエラーを発生させない。
・安全の創生＝個人×チーム×組織　（医師×看護師×薬剤師）

★調剤事故防止のための行政・企業の対応策【日本薬剤師会より】
・医薬品をめぐる事故には、1.医薬品そのものに起因するもの（物の安全、薬害肝炎など）　2.人間に起因（ヒューマンエラー：使用の安全）→　医療従事者の資質、医薬品を取り巻く環境など（医薬品の名前、容器・包装、法・制度など）
・オーダリングシステムによる医薬品誤選択事故：アルサルミン(消化性潰瘍治療薬) → アルケラン（抗骨髄腫剤）、サクシゾン（ステロイド剤） → サクシン（筋弛緩剤）、エンピナース（抗炎症剤） → エンドキサン（抗悪性腫瘍剤）、ワイパックス（精神安定剤） → ワーファリン（血液凝固阻止剤）、タキソテール（抗悪性腫瘍剤） → タキソール（抗悪性腫瘍剤）、ノルバスク（降圧剤） → ノルバディックス（乳癌治療剤）など。　情報システムの発展により、利便性が考慮され先頭から１文字、２文字でも自由に候補薬品名が検索できるようになったため。
・散剤は、調剤事故が発生しやすいので、特に注意が必要である。　散剤の充填ミスによる投薬事故：セルテクトの充填瓶にセレネースを誤って充填した。　散剤の規格違いによる誤投薬事故：ネオフィリンの１％散（院内製剤）を出すつもりで原末を調剤した。　ジゴシンの０．０１％（院内製剤）を出すつもりで０．１％散（市販品）を調剤した。
・情報伝達エラー（口頭指示の転記エラー）：インシュリン４単位のつもりが４ｍＬ（１単位＝0.01mL）、インシュリン半筒（ハントウ）のつもりが３筒（サントウ）に。
・医療安全に関する行政の取組み：「医療安全対策検討ＷＧ」で検討されたことが「医療安全対策検討会議」にかけられ、「社会保障審議会医療部会」で議論された後、医療法改正となる。「医療安全対策検討ワーキンググループ」の「報告書」を閲覧すればどんなことが、検討されていたかが分かる。
・平成２０年９月出荷分から全ての注射薬にバーコードが付与される。ロット、期限（特性は必須、その他は任意）がバーコードで読み取られる。
・医薬品や医療機器などを安全に使用するための情報を提供するホームページや医療事故情報収集のホームページなど、ヒヤリハット事例の共有化が重要である。
・まとめ：我が国は、医薬品の「安全の使用」確保について行政等が積極的に真剣に取り組んでいる。残念ながら製薬企業は未だに医療安全対策検討会議の提言への反応が鈍い。「使用の安全」については、先発品・後発品の差はない。他人のところで起きた事は、自分のところでも起きると思って対策を！

薬剤師修行ファイルNo.070225：脳梗塞

2008-01-12T09:07:00.000+09:00

2007年2月研修記録
【サノフィ・アベンティス株式会社より】
★はじめに
・脳疾患の内訳：脳出血は減少しているが、脳梗塞は増えている。日本人は、欧米人に比べ「心筋梗塞」より「脳梗塞」が多い。
・脳梗塞の種類：心原性脳梗塞，アテローム血栓性脳梗塞，ラクナ脳梗塞
2002年の調査では、3種類の脳梗塞の発症の割合は同じくらいである。（昔は、ラクナ脳梗塞が多かったが、食の欧米化に伴いアテローム血栓性・心原性脳梗塞が増加）
★脳梗塞の症状
・顔面、腕、手足の突然の「脱力感」や麻痺あるいは「しびれ」・発語困難、会話やことばの理解が困難　・意識消失　・突然の視力消失(特に片側の目のみに発生する)　・めまい、平衡感覚の喪失・呂律緩慢　・認知障害、性格変化
★急性期の治療ガイドライン
血栓溶解療法ｔPAアルテプラーゼ：2005年10月に保険適用（静脈内投与）
専門医師が適切な設備を有する施設で、適応基準（脳梗塞発症3 時間以内、CTで早期虚血所見がないかまたは軽微、など）を十分に満たす場合については、脳梗塞急性期の治療法として有効性が期待される（グレードA）。
実績：1年間に約3200人に使用、1年間で48人が副作用で死亡。（死亡の内訳：脳出血29人，使用基準を満たしていなかった5人）
★抗血小板療法脳梗塞急性期
1.オザグレルナトリウム160mg/日の点滴投与は、急性期（発症5日以内）の脳血栓症（心原性脳塞栓症を除く脳梗塞）患者の治療法として推奨される（グレードB）。【日本のみ】
2.アスピリン160～300mg/日の経口投与は、発症早期（48時間以内）の脳梗塞患者の治療法として推奨される（グレードA）。
★脳梗塞慢性期の治療方法
・降圧目標：一次目標（治療開始数ヶ月）150/95未満、最終目標（それ以降）140/90未満
脂質管理目標：TC <200 mg/dL，LDL値＜120 mg/dL，HDL値³ 40 mg/dL，TG：＜150 mg/dL
　EPA（ｴﾊﾟﾃﾞｰﾙ）1800mg/日を摂った人は、心血管イベントを発症する割合が２０％減る。
　「スタチン＋EPA」の服用で「脳卒中既往患者」の再発は２０％減少。
　２型糖尿病患者でアクトスを服用している脳卒中既往患者の再発は４７％減少。
・脳代謝改善薬、脳循環改善薬
脳梗塞後遺症の軽減に頻用された脳循環代謝改善薬は、再評価により適応薬剤が大幅に減少し、また適応症も一部変更となった。（グレードB）。イブジラスト（ケタス）：　脳梗塞後の広義のめまいに対して有効，ニセルゴリン（サアミオン）：一般の認知障害，酒石酸イフェンプロジル（セロクラール）：脳梗塞後のめまいに対してそれぞれ有効である。
・再発予防のための抗凝固療法
弁膜症を伴わない心房細動（NVAF）のある脳梗塞または一過性脳虚血発作（TIA）の再発予防では、ワルファリンが第１選択薬である。INR 2.0～3.0が推奨される（グレードA）。ただし、食事制限を受ける。
・再発予防のための抗血小板療法
「非心原性脳梗塞」の再発予防上、最も有効な抗血小板療法はアスピリン75-150mg/日（A) 、チクロピジン200mg /日（A) 、シロスタゾール200mg /日（B) である。ラクナ梗塞の二次予防にも抗血小板薬の使用が奨められる（B) 。ただし十分な血圧コントロールを行う必要がある。
・再発予防のための抗血小板療法
心原性脳塞栓症の再発予防は、抗凝固薬ワルファリンが第１選択薬であり（グレードA)、ワルファリン禁忌の患者のみアスピリンなどの抗血小板薬を投与する（グレードB)。
・抗血小板薬の種類
COX阻害薬：アスピリン、ADP（アデノシン二リン酸）受容体阻害薬：チクロピジン，ブラビックス（クロピドグレル）、ホスホジエステラーゼ阻害薬：シロスタゾール，ジピリダモール
ブラビックスとチクロピジンの再発予防効果は、アスピリンより優れている。ブラビックスは、チクロピジンより副作用が少ない。特に血管障害、肝機能障害は有意である。
★血小板凝集抑制薬が問題となるような手術
循環器疾患における抗凝固・抗血小板薬療法のガイドライン観血的処置【日本循環器学会等】
1）抜歯は、抗血小板薬の内服継続下での施行が望ましい。
2）体表の小手術で出血性合併症が起こった場合の対処が困難な場合、ペースメーカーの植え込み、および内視鏡による生検や切除術等などへの対処は大手術に準じる。
3）大手術の場合、アスピリンは7日前に、チクロピジンは手術の10~14日前に中止する。シロスタゾールは3日前に中止する。その間の血栓症や塞栓症にリスクが高い症例では、脱水の回避、輸液、ヘパリンの投与などを考慮する。
4）緊急手術時の対処は、出血性合併症時の対処に準じる。
抗血小板薬の休薬期間（内視鏡治療時）
アスピリン　３日休薬，チクロピジン　５日休薬，アスピリン＋チクロピジン　７日休薬

薬剤師修行ファイルNo.070222：アレルギークロストーク

2008-01-11T09:32:00.000+09:00

2007年2月研修記録
★アレロックの最新情報及びパタノール点眼液の紹介【協和発酵工業㈱学術部より】
・アレロックの特徴は、アレルギー鼻炎の三大症状（くしゃみ、鼻漏、鼻閉）の改善率が高く、特に鼻閉に対して74.3％の改善率がある。即効性があり、腎排泄型のため、相互作用が少ない。
・スギ花粉症に対するアレロックとフェキソフェナジンの臨床効果を評価するために、プラセボ対照交差二重盲検比較試験を実施した結果、アレロック群及びフェキソフェナジン群ともにくしゃみ発作の回数、鼻汁、鼻閉ともに改善したが、アレロック群の方がフェキソフェナジン群よりも改善率は高かった。また、眠気はプラセボ群、フェキソフェナジン群、アレロック群とも差はなかった。
・アレロックを４週間投与した結果、初回服用時に軽度の眠気を訴えた症例が存在したが、連用するにつれて眠気を訴えにくくなる傾向がある。現在、客観的評価をしており、眠気に慣れが生じた原因を解析中である。
・2006年10月にアレロックの一般名である塩酸オロパタジンを含む抗アレルギー点眼液であるパタノール点眼液が販売されている。パタノール点眼液は欧米で広く使用されており、メディエータ遊離抑制薬（インタール点眼液、リザベン点眼液等）とヒスタミンＨ１拮抗薬（ザジテン点眼液、リボスチン点眼液）を併せ持つ。また、涙液に近いｐＨであるため眼に「しみず」に使用できることも特徴である。
・花粉飛散前にヒスタミンＨ１拮抗薬などを服用する初期療法が行われているが、ヒスタミンＨ１拮抗薬を点眼していた患者は、点眼していない患者に比べ飛散時期の眼のかゆみ、充血、流涙などの自覚症状が有意に軽減されている。

★アスピリン喘息を考える
・アスピリン喘息とは、非ステロイド性抗炎症薬（ＮＳＡＩＤＳ）や解熱鎮痛剤によって、発作が引き起こされる喘息である。症状は特徴的であり、原因となる医薬品を服用して30分以内に鼻水、鼻づまりが起こり、次に咳、喘鳴（ゼーゼーやヒューヒュと言う）、呼吸困難が出現する。
・アスピリン喘息になりやすい患者は、通年性の鼻炎症状（鼻水、鼻づまり）、慢性副鼻腔炎や鼻茸（鼻ポリープ）を合併している、成人になってからの喘息、著明な好酸球増加があるなどである。
・アスピリン喘息患者にはアラキドン酸代謝経路及びアラキドン酸代謝産物が関わる生体反応に何らかの異常があり、ＮＳＡＩＤＳによるＣＯＸ－１阻害で顕著化し、過敏反応として現われると考えられている。過敏反応の引き金として、防御因子としてのプロスタグランジンＥ２の減少が考えられている。
・塩基性鎮痛剤（ソランタール、ペントイル等）やＣＯＸ－２阻害剤（モービック、ハイペン等）を使用すればアスピリン喘息を回避できる可能性は高い。
・専門病院では、患者に「アスピリン喘息患者カード」を持たせており、医療機関を受診したり、薬局で医薬品を購入したりする場合、「アスピリン喘息カード」を示すように指示している。
・慢性副鼻腔炎は非アレルギー性、アレルギー性及び好酸球性に分類されている。また、慢性副鼻腔炎の治療法にはマクロライド療法があるが、非アレルギー性及びアレルギー性には効果があるが、好酸球性にはあまり効果がない。

薬剤師修行ファイルNo.070224：糖尿病治療

2008-01-10T09:58:00.000+09:00

2007年2月研修記録
★セイブル、グリミクロン及びメルビンの製品紹介【大日本住友製薬㈱学術推進部より】
・セイブル錠は、2006年１月に販売を開始した糖尿病食後過血糖改善剤（αグルコシダーゼ阻害薬）であり、三和化学研究所が製造販売し、大日本住友製薬㈱がプロモーション提携をしている。食後高血糖を是正することは、合併疾患を予防する上で非常に重要であり、死亡率の低下になる。
・セイブル錠の特徴は、「早い、やさしい、強い」である。「早い」は食後開始後２時間値の血糖値の低下は、競合品（ベイスンやグルコバイ）と同じである。しかし、食後開始後１時間値の血糖値の低下は、競合品よりも効果が良く、即効性がある。「やさしい」は副作用である腹部膨満感や放屁増加は競合品より少ない。「強い」は効果が競合品よりも高い。
・グリミクロンは２型糖尿病薬物治療の初期段階に適した薬剤である。β細胞に過度な負担をかけることなく、ブドウ糖に対する感受性を高める作用がある。
・メルビンの作用機序として、ＡＭＰキナーゼを促進することが明確になり、多くの作用が説明できることになった。ＳＵ薬の欠点である体重増加もなく、耐糖能障害から糖尿病への進展が抑えられるため、一次予防薬として期待されるようになってきた。
・大日本住友製薬㈱は糖尿病領域に注力しており、メルビンの高用量製剤（メルビンの用量は欧米での用量に比べて３分の１程度と少ない）や新しい作用機序の糖尿病治療薬を開発中である。

★糖尿病非薬物療法を継続するためのポイント
・食事療法のポイントは野菜をゆっくり食べることが重要である。摂取カロリーを自覚していただくため、模擬食品（肉、野菜等）を利用して、カロリー当てゲームをしている。食事療法を継続させるポイントとして、「ほめる」ことが大事である。
・運動療法は患者の状況により、心拍数（例えば、110/分）を設定して、運動していただく。単純な運動は長続きしないため、ゲーム（卓球は好評）性を加味する。
・教育入院は２週間で実施している。血糖コントロールの見直し、合併症の検査及び糖尿病の知識修得の３項目を重点的に実施している。短期間で効果を上げている。
・外来集団指導は３ケ月に１回糖尿病教室を実施している。糖尿病患者に糖尿であることを自覚していただくことが重要である。米国では糖尿病患者は３ケ月に１回程度しか受診しない。自己管理が大事であることが啓蒙されている。

★糖尿病網膜症治療の動向
・視覚障害の原因として、第１位は緑内障（約20.7％）であるが、第２位は糖尿病網膜症（約19.0％）である。また、失明では糖尿病網膜症が第１位になっている。糖尿病が増加しており、今後は糖尿病網膜症も増加すると予測される。
・糖尿病網膜症の治療は、手術（レーザー、硝子体）が基本であるが、薬物治療剤（血管新生の抑制）の開発（第Ⅱ相臨床試験終了段階）も進んでいる。また、内科医と眼科医が連絡を蜜にし（内科医からの紹介率が約40％しかなく、時期が遅い）、協力することも重要である。
・糖尿病網膜症患者には日本眼科協会で作成した糖尿病眼手帳を配布している。手帳の内容は次回受診日（再院率が低いため）、眼圧、血糖値、眼の自覚症状などが記入できる。

薬剤師修行ファイルNo.070217：薬剤師のための漢方セミナー

2008-01-08T09:07:00.000+09:00

2007年2月研修記録
★一般市中病院での漢方エキス剤治療　～産婦人科領域を中心に～　
・相補・代替医療（complementary and alternative medicine、ＣＡＭ）とは、主に欧米で国又は医学会で認知されていない療法の総称である。ＣＡＭは近年、統合医療とも呼ばれている。米国では漢方治療は正式な医療としては認められていない（保健適用ないため、ＣＡＭになる）が、約42％の国民がＣＡＭを受診しており、漢方治療も増加している。
・漢方は女性に向いていると言われており、産婦人科では多く使用されている。漢方治療が優先される疾患には月経不順、不正性出血、月経前緊張症、月経困難症、更年期障害、冷え症などがある。
・女性はほとんどが瘀血（血の停滞）になっており、外来では「桂枝茯苓丸」、入院では「当帰芍薬散」が多く使用されている。桂枝茯苓丸は血液粘度、赤血球集合能、赤血球変形能を改善することが明らかになっている。また、動脈硬化抑制作用、血管内皮機能保護作用も認められている。
・出産で最も多く使用されている薬剤にウテメリン（早産防止剤）があるが、「当帰芍薬散」を併用することにより、ウテメリンの効果を増し、副作用の防止にもなる。また、不妊治療剤にクロミッドがあるが、「温経湯」を併用することにより効果が増す。
・甘草によって引き起こされる高血圧、浮腫、低カリウム血症は甘草誘発性偽アルドステロン症と呼ばれている。西洋薬との併用では、グリチルリチン酸製剤以外にも利尿剤（ループ、サイアザイド）がグリチルリチン酸と同様の機序でカリウム排泄を促進するので、併用した場合、低カリウム血症に注意が必要である。甘草は１日6～７ｇまでと言われている。
・麻黄は、中枢神経興奮、交感神経刺激などの作用を示す。西洋薬との併用に当たってはエフェドリン含有製剤、カテコールアミン製剤、モノアミン酸化酵素阻害剤、キサンチン製剤、甲状腺ホルモン剤などにより動悸、発汗過多、脱力感、頻脈、不眠、興奮などが生じる。高齢者では若年者よりも副作用が生じやすい。１日量の制限は個人差があり、数字で示すことはできない。また、麻黄とアセトアミノフェンの同時服用はほとんど意味がなく、時間をずらして服用するべきである。
・調剤薬局において、漢方は好まれていない。その理由として、場所を取ることや処方変更が多く、在庫が多くなり、経営効率が良くないためである。漢方エキス製剤145処方すべて置いている調剤薬局はない。
・保健診療上原則として複数の漢方エキス製剤の同時投与は望ましくない。２剤を併用することによって漢方診療の幅が広がることも確かである。しかし、３剤以上の同時投与は支払い基金より制限されることがある。

★６年制薬学における生薬研究　～食品と生薬修治～
･生薬の修治（加工調整）は日本ではあまり行われていないが、中国ではよく行われており、大学の単位にもなっている。
・修治の目的と意義として、①毒性や刺激性など副作用の軽減、②生薬性能の改変、③薬効の増強、④保管、貯蔵における変質や虫害の防止、⑤矯味及び矯臭、⑥非薬用部分の除去、⑦粉砕性の向上などがある。
・修治方法には ①治削（夾雑物の除去）、②水製（水を用いて処理する方法で雑物を洗浄する）、③火製（焦がす、炒る、焼く及び炭化などの操作）などがある。
・生薬修治には、附子があるが、附子の毒性を水製と火製で減弱させている。また、修治における化学過程として、８位の脱アセチル化がある。

薬剤師修行ファイルＮｏ．070203：パニック障害

2008-01-07T09:17:00.000+09:00

2007年2月研修記録
★パニック障害の新たな選択肢【ファイザー株式会社より】
パニック障害とは、「パニック発作」と「予期不安」か「広場恐怖」を併発した症状である。
パニック発作：突然、何の前触れもなく起こる（耐え難い恐怖と不安，激しい動悸，発汗，手足の震え，息苦しさ等）
予期不安：パニック発作、再び発作が起こる「・・・のではないか？」という不安
広場恐怖：パニック発作が起こった（起こりそうな）場所や状況に恐怖感を抱く　→　外出そのものを避ける。
パニック発作とは、強い恐怖または不快を感じ、はっきり他と区別される期間で、そのとき、以下の症状のうち4つ（またはそれ以上）が突然に発現し、10分以内にその頂点に達する。
（1）動悸、心悸亢進、または心拍数の増加　（2）発汗　（3）身震いまたは震え（4）息切れ感または息苦しさ　（5）窒息感　（6）胸痛または胸部の不快感　（7）嘔気または腹部の不快感　（8）めまい感、ふらつく感じ、頭が軽くなる感じ、または気が遠くなる感じ　（9）現実感消失（現実でない感じ）または離人症状（自分自身から離れている）　（10）コントロールを失うことに対する、または気が狂うことに対する恐怖　（11）死ぬことに対する恐怖　（12）異常感覚（感覚麻痺またはうずき感）　（13）冷感または熱感
★パニック障害の転帰と予測因子
治療開始6～10年後の転帰：良好が30％，症状はあるが改善が40～50％，不変または悪化が20～30％
予測因子：パニック発作や広場恐怖の重症度，他の不安障害，罹病期間，うつ病，アルコール・薬物依存などの合併など
予後が悪い人は、初期の重症度、罹病期間の長さが影響する。初期に治療することが大切である。
日本におけるパニック障害の有病率は１％、女性の割合が高く20～30代で発病する。遺伝的な影響(要因)もある。
★パニック障害の治療に用いられる薬剤とその位置づけ
ＳＳＲＩ（パロキセチン、セルトラリン）：適応あり、三環系抗うつ薬・BZD系抗不安薬（benzodiazepine系抗不安薬）：適応を有する薬剤なし。
ＳＳＲＩは、パニック障害の第1選択薬、急性期治療・維持療法で有用。三環系抗うつ薬は、ＳＳＲＩに反応しない患者にも効果があることがある。BZD系抗不安薬は、SSRIの効果発現までの橋渡し、頓用としても使用可能。
★パニック障害の抑制の作用機序
GABA系,セロトニン系の扁桃体を抑制するといわれている。GABA系,セロトニン系の扁桃体へのアラームを阻害して不安恐怖を抑制する。また、扁桃体から発信される不安・恐怖を直接的に抑制する。
★パニック障害急性期の薬物治療薬
ファーストチョイスは、ＳＳＲＩ　→　増量　→　別のＳＳＲＩに変更　→　別の抗うつ薬
★ジェイゾロフトの特徴
・ジェイゾロフトの吸収は、食事の影響をほとんど受けない。
・高齢者では、健康成人に比べて半減期が長くなる傾向が認められた。
・腎機能低下者における血漿中濃度推移は、健康成人と比べて高くなる傾向を示しましたが、その影響は小さい。
・肝機能低下者では健康成人に比べCmaxの上昇、半減期の延長が認められました。
・ジェイゾロフトは肝代謝酵素であるチトクロームP450の各分子種に対して阻害作用が少ない薬剤である。パキシルは肝代謝の薬物相互作用を受けやすい。
・体重増加はパキシルに比べて明らかに少ない。
・効果はパキシルと同等であるが、副作用及び薬物相互作用については体重増加についてはジェイゾロフトに優位性がある。

薬剤師修行ファイルNo.070419：パーキンソン病

2008-01-06T09:40:00.000+09:00

2007年4月研修記録
★ビ・シフロールの製品情報【日本ベーリンガーインゲルハイム㈱学術部より】
・ビ・シフロールは、パーキンソン病の基本治療薬であるドパミンアゴニスト（ドパミン作動薬）の非麦角系薬剤であり、第一選択薬である。欧米におけるパーキンソン治療薬の市場において、最も良く売れている製品であり、エビデンスも豊富（特に、振戦効果、気分障害の改善に効果がある）にあり、高い評価を得ている。
・ビ・シフロールの中止率は0.76％、ペルマックスの中止率は2.28％であり、使用しやすい。ただし、非麦角系薬剤の主な副作用である「突発性睡眠」があり、車の運転等には注意してもらいたい。なお、国内の臨床試験において、総称例337例中242例（71.81％）で副作用が報告されている。突発性睡眠以外にジスキネジア、消化不良、幻覚、せん妄などがある。

★パーキンソン病の診断と治療
・2002年のパーキンソン病治療ガイドラインにおいて、ドパミンアゴニストの積極的な使用が推奨されている。しかし、最近はＬ－Ｄｏｐａ剤の使用が推奨されている。ドパミンアゴニストが優位になったり、Ｌ－Ｄｏｐａ剤が優位になったり、歴史は繰り返されている。
・最近、米国でペルマックス錠が心臓弁膜症の副作用で製造中止になっているが、米国の臨床用量は３ｍｇ/日であり、日本では0.75～1.25ｍｇ/日のため、日本での心臓弁膜症の副作用はあまり心配していない。
・日本でも３年前からドパミンアゴニストの麦角系薬剤（ペルマックス、カバサール、パーロデル）に心臓弁膜症の副作用の疑いがあることは知られていた。パーロデルは効果が弱く現在はあまり使用されていないが、今後は臨床用量から考えて、カバサール（米国は４～６ｍｇ／日で日本は２～６ｍｇ/日の臨床用量であまり差はない）の使用頻度は低下すると考えられるが、ペルマックスの使用頻度はあまり低下しないと考えている。なお、非麦角系の薬剤には心臓弁膜症の副作用は現時点では発現していない。
・心臓弁膜症の副作用は、麦角系ドパミンアゴニストに発生している理由として、セロトニン親和性があると言われているが、十分解明されていない。
・ノバルティスファーマ㈱から本日（2007年4月19日）販売された「コムタン錠」は、Ｌ－Ｄｏｐａ剤と併用することにより、Ｌ－Ｄｏｐａ剤の作用時間を長く（Ｌ－Ｄｏｐａ剤は作用時間が短い欠点がある）することが可能になっており、期待されている薬剤である。コムタン錠の色はどぎついオレンジ色であり、パーキンソン患者は薬服用後によくよだれが出るため、服をよごすことが考えられる。また、尿は黄色になる。肝障害の副作用が考えられるため、肝機能検査は必須である。
・エフピー錠は、抗うつ薬として、開発されたが、抗パーキンソン病治療薬として、Ｌ－Ｄｏｐａ剤の作用を強くする薬剤である。抗うつ効果もあると言われているが、エビデンスはない。
・抗パーキンソン病薬の効果は個人差があると言われているが、診断にも問題がある。パーキンソン病と診断したが、抗パーキンソン病治療剤で効果がなかったため、パーキンソン病でなかった事例は多い。
・パーキンソン病患者において、約80％の患者が睡眠障害を訴える。朝食後はドミン以外のドパミンアゴニストを服用し、寝る前にドミン錠（眠気が強い）を服用する方法がある。
・最近の話題として、関東地方において、抗パーキンソン病治療剤は酸性状態で服用すると効果が良いため、レモン水で服用すると良いと言われているが、関西地方ではあまり言われていない。

薬剤師修行ファイルNo.070515：腰痛治療

2008-01-05T09:30:00.000+09:00

2007年5月研修記録
★ツムラ漢方の腰痛治療
・腰痛に効果のある代表的な漢方は、桂枝加朮湯（18番）、牛車腎気丸（107番）、五積散（63番）、桂枝茯苓丸（25番）及び芍薬甘草湯（68番）である。
・「冷え」があれば、桂枝加朮湯（18番）、牛車腎気丸（107番）及び五積散（63番）の３つの漢方が考えられる。「こむらがえり」があれば、桂枝加朮湯（18番）が適しており、「こむらがえり」がなくて、｢浮腫｣があれば、牛車腎気丸（107番）が適している。「こむらがえり」と｢浮腫｣がなければ、五積散（63番）が適している。
・「冷え」がなければ、桂枝茯苓丸（25番）及び芍薬甘草湯（68番）の２つの漢方が考えられる。のぼせ（瘀血）があれば、桂枝茯苓丸（25番）が適しており、のぼせ（瘀血）がなければ、芍薬甘草湯（68番）が適している。
・牛車腎気丸（107番）は幅広い効果があり、腰痛以外にも、むくみ、しびれ、排尿困難、頻尿、老人のかすみ目などにも効果がある。胃腸が弱く、腎機能が低下している患者に向いている。
・八味地黄色丸（７番）は牛車腎気丸（107番）と構成生薬が類似しており、牛車腎気丸（107番）と効果は類似している。胃腸が丈夫で便秘傾向の人に向いている。

＜Ｑ１＞芍薬甘草湯を長期服用する場合、注意する事項はありますか。
＜Ａ１＞芍薬甘草湯は構成生薬が２種類という少ない配合のため、甘草の作用が最も強力に出現する。甘草は急性の痛みや痙攣を伴う筋肉のひきつり、痙攣の症状を治す作用がある。副作用として、体液が増加して、高血圧を来たす。また、カリウム排泄が多くなるため、低カリウム血症をきたして筋力が低下して立てなくなったりするミオパシーの症状を呈する。電解質特に血清カリウムの測定と血圧の測定をする必要がある。カリウムを低下させる利尿降圧剤やラシックスの併用は避ける。
＜Ｑ２＞修治ブシ末の１日量として、最大何ｇまで使用可能か、また、どういう副作用がありますか。
＜Ａ２＞１日1.5ｇ程度が標準であるが、最大で１日６ｇ処方される先生もいる。また、副作用として「舌のしびれ」が高頻度に認められる。
＜Ｑ３＞1985年に漢方が保険適用になってから、新しい漢方がまったく保険適用になっていない理由は
＜Ａ３＞漢方は複数の生薬からなっているため、配合理由が必要であり、承認審査のハードルが高く、新しく開発できない状況である。保険適用になっている漢方のエビデンスに注力している。
＜Ｑ４＞漢方は飲みにくいと言われる患者が多いが、飲みやすい漢方（剤型追加）の開発は、今後考えられていますか。
＜Ａ４＞現時点において、ツムラでは剤型追加は考えていない。
＜Ｑ５＞ツムラの製品番号（例えば、1番；葛根湯）はどういう根拠で設定されていますか。
＜Ａ５＞製品番号について、明確な理由は不明である。不吉な番号（４番、13番、42番）は除いている。また、１番の葛根湯と101番の升麻葛根湯は効果が類似、７番の八味地黄丸と107番の牛車腎気丸は効果が類似しており、互換性がある。
＜Ｑ６＞漢方を使用する場合、「実証」か「虚証」で区別して漢方を選択するが、使用頻度はどちらが多いですか。
＜Ａ６＞「虚証」での使用頻度が多い。「実証」の場合は西洋薬を服用する場合がある。
＜Ｑ７＞ツムラ23番：当帰芍薬散、24番：加味逍遥散、25番：桂枝茯苓丸は女性向きの漢方と思われますが、男性でも使用頻度は高いですか。
＜Ａ７＞25番の桂枝茯苓丸は血行が悪い症状に効果があり、男性でもよく使用される。24番も時々使用される。23番はあまり使用されない。

薬剤師修行ファイルNo.070512：糖尿病治療

2008-01-04T09:21:00.000+09:00

2007年5月研修記録
★糖尿病の治療戦略2007 ～経口剤をどう使いこなすか～
・糖尿病では細小血管障害（網膜症・腎症・神経障害）及び大血管障害（虚血性心疾患・脳血管障害など）にも注意する必要である。日本糖尿病学会ではHｂA1Cを血糖コントロールの指標とし、6.5％未満を「良」、6.5～7％「不十分」、7％以上を「不良」としているが、細小血管障害の進展抑制を期待した血糖管理目標である。大血管障害では不十分であり、HｂA1Cは5.8％未満を目指す必要がある。
・HｂA1Cの指標よりもインスリンが分泌していることが確認できる食後２時間後の血糖値の測定が重要であり、早期からの治療介入と薬剤選択がポイントになる。
・糖尿病治療の主役であったSU薬の単独治療でHｂA1C6.5％未満を維持することは非常に難しいと考えている。SU薬は最後に使う薬剤と位置付け、インスリン分泌を促進させないα―グルコシダーゼ阻害剤、インスリン抵抗改善剤及びビグアナイト剤を最初に使用するべきである。
・インスリン抵抗改善剤であるアクトスは、血糖低下作用を長時間維持できることが特長であり、複数の臨床試験で報告されている。また、大規模臨床試験において、アクトスは脳卒中の再発リスク（３年間の追跡調査）が47％減少している。この理由として、脳虚血の保護作用、トリグリセライドの低下、HDLコレステロールの増加がある。
・アクトスを投与する上で注意すべきは、浮腫と体重増加である。30ｍｇから開始すれば、HｂA1Cはすぐに反映されないが、空腹時あるいは随時血糖値はほとんどの場合、投与２週間以内に低下する。また、アクトスの浮腫出現時の対応として、減塩指導、アクトスの減量及び利尿剤の投与を実施する。（スピロノラクトンとサイアザイドの単独又は併用投与）
・ベイスンを投与して効果が出ないのは、食事のバランスが悪いからである。理想的な栄養バランスは糖質60％、脂質25％及び蛋白質15％である。糖質60％でベイスンの効果を得ることができるが、糖質40％になるとベイスンの効果は期待できない。
・ビグアナイト剤であるメルビンは、日本では１日750mgまでの使用になっているが、米国では１日3000mgまで使用されている。効果は用量依存性があるため、日本の用量では効果が弱い。ただし、量を多くすると、胃腸障害及び下痢の副作用が生じる。２～３年後に高用量のメルビンが日本でも市販される予定である。
・薬物療法で重要なことは安全性であり、低血糖を起こさせないことである。一度、低血糖を起こした患者さんは薬を服用しなくなるだけでなく、通院しなくなり、手遅れになる場合がある。

★ベネット錠について【武田薬品工業㈱より】
・ベネット錠（17.5ｍｇ）週１回製剤は、今年４月に製造承認の許可を得て、６月に新発売を予定している。淡紅色のフィルムコーティング錠で、大きさは楕円形（長径8.1mm、短径4.6mm、厚さ3.4mm）で、フォサマック(ボナロン)35ｍｇ錠（長径10.3、短径5.6mm、厚さ3.6mm）より小さいため、服用しやすくなっている。
・ベネット錠（17.5ｍｇ）週１回製剤は、包装に工夫をしており、大きな文字で「のみ方」はコップ一杯の水で（約180ｃｃ）かまずに飲んで下さい、「のんだ後」少なくとも30分は横にならず、水以外は飲食しないで下さい、「のみ忘れた時」気づいた日の翌朝に１錠のんで下さい。漢字を使用しないでポイントは赤い文字で記載している。１シートには１錠入りのみの包装（フォサマック35mg錠は１シートに１錠入りと２錠入りの２包装がある。なお、ボナロン35mg錠は１シートに2錠入りの包装のみ）とし、調剤過誤の防止となる。

薬剤師研修ファイルNo.070210：高血圧治療

2008-01-03T16:49:00.000+09:00

2007年2月研修記録
★プレミネント錠について【万有製薬㈱学術部より】
・プレミネント錠は2006月12月に販売を開始した日本初の持続性ＡＲＢ/利尿薬の合剤である。高血圧治療ガイドライン2004年において、少量の利尿剤は他の降圧薬の効果を高めるため、組成はニューロタン50ｍｇとダイクロトライド（25ｍｇ）の半量の12.5ｍｇとした。
・臨床試験（海外データ）において、収縮期血圧の血圧降下度（８～12週間投与）は、ニューロタン50ｍｇで10.4ｍｍＨｇ、ブロプレス8ｍｇで11.8ｍｍＨｇ、ディオバン80ｍｇで10.9ｍｍＨｇであったが、プレミネントで16.5ｍｍＨｇであり、優れた降圧効果を示した。この理由はアンジオテンシンⅡによる血管収縮をブロックする作用とＮａ排泄促進作用である。
・プレミネントの相乗的薬理作用として、ニューロタンのカリウム上昇の副作用をダイクロトライドでカリウムを低下させるため、相殺される。また、ダイクロライトで尿酸を上昇させるが、ニューロタンで尿酸を下げる作用があるため相殺される。血圧は相乗効果があり、理想的な組み合わせである。
・プレミネントは過度な血圧低下のおそれ等があり、第一選択薬ではないが、次回の高血圧治療ガイドラインでは第一選択薬になる可能性がある。

★降圧薬治療は単剤か併用か
・2000例以上の高血圧患者を見ているが、使用する降圧薬は単剤34％、２剤40％、３剤17％であり、残りは４剤以上であり、降圧目標達成率は50％未満になっているのが現状である。また、単剤での達成率が低く、併用することにより達成率が高くなっている。
・臨床経験において、拡張期血圧100ｍｍＨｇ以上の患者には単剤では血圧がコントロールするのは困難であり、併用する必要がある。
・白衣高血圧は収縮期血圧が高くなるが、拡張期血圧に変化はない。家庭血圧を測定させてから降圧薬の使用を考えている。白衣高血圧の現象は、患者と医師の慣れで解消できる場合もあるが、１ヶ月以内に解消できなければ、解消は困難である。
・大規模臨床試験において、ＡＲＢ使用で血圧が目標値に達しない場合、ＡＲＢの増量で血圧を下げるには限界があり、Ｃａ拮抗剤の併用で血圧を下げる方が良い。
・季節により、降圧薬の調整をしているが、少量の利尿剤の出し入れ（冬に利尿剤を追加）をするのが理想である。

★厳格な降圧と臓器保護ＡＲＢと利尿剤合剤からのアプローチ
・高血圧治療ガイドライン2004年において、厳格な降圧目標を示しており、目標達成率が低く、達成に向けて努力する必要がある。
・70歳以上の高血圧患者において、拡張期血圧は目標達成率が高いが、収縮期血圧は目標達成率が極めて低いのが現状である。なお、高齢者は収縮期血圧が高くなるが、拡張期血圧は高くならない傾向がある。この理由は心臓の働きから説明可能である。
・日本において、降圧薬に利尿剤があまり使用されていなかった理由として、日本のサイアザイド系利尿は用量が多いため、副作用が出やすく、プレミネントは適正量である。また、厚生労働省にも利尿剤の減量を働きかけているが、反応が鈍いのも現状である。
・利尿剤は人種差があり、ラシックスはヘキスト（ドイツの製薬会社）で開発されたため、ドイツ人には向いているが、日本人には向いているかは疑問である。日本人に向いている利尿剤の開発も必要であると考えている。

【ニュース情報】プレミネント錠：2008年1月より「投薬期限解除」のお知らせ

薬剤師修行ファイルNo.070510：血栓症フォーラム

2008-01-03T16:26:00.000+09:00

2007年5月研修記録
★急性期進行脳卒中の病態と抗血栓療法
・近年、脳梗塞の中でも急性期に神経症状が進行し強い麻痺をきたすことの多いBranch Atheromatous Disease(BAD)が注目されている。BADはラクナ梗塞とアテローム血栓性脳梗塞の中間に位置付けされている。また、BADは抗血小板療法が期待されている。
・BADに対して選択的トロンビン阻害薬（アルガトロバン）や脳保護薬（エダラボン）などを使用して治療をしている。血小板の関与や血管収縮などの機序が関連している可能性があり、プレタールやペルサンチンなどの血管に作用する抗血小板薬が有用である可能性が考えられる。

★アテローム血栓症の実態と予防、治療の考え方
・脳梗塞や心筋梗塞は血栓が原因で発症するが、臓器別に考えるのではなく、全身病として考える必要がある。アテローム血栓症に対する抗血小板薬の役割について、臓器別ではなく全身性のアテローム血栓症として包括的に考える必要がある。
・抗血栓療法が血栓性疾患に対して予防効果を示すことは証明されている。しかし、最大の問題として、抗血小板薬及び抗凝固薬に共通しているのは、出血のリスクを伴うことである。血栓症に対するアスピリンの予防効果は有意であるが、出血リスクの問題も無視できない。また、用量を増やせば消化管の合併症も問題になっている。アスピリンは二次予防（再発防止）には高い評価を得ているが、一次予防にはリスク・ベネフィットバランスを考える必要がある。
・アスピリン単独とアスピリンとプラビックスの併用による治療を比較した大規模臨床試験の結果において、主要評価項目に有意差は認められず、出血リスクが増大する。２剤併用に限界がある。
・アスピリン+プラビックス群とアスピリン+プラビックス+プレタール群を比較した大規模臨床試験において、プレタールを併用した群は脳梗塞の再発を41.7％有意に抑制したにもかかわらず、出血性副作用の頻度を有意に増加させることはなかった。
・プレタールは抗血小板作用だけでなく、血管内皮機能改善作用がある。血管内皮機能の改善には高血圧や糖尿病にも良い影響を与えると考えられる。血栓症を抑制するには「血小板機能を直接的に阻害する治療」と、「血管内皮機能を改善して血小板の活性化を抑える治療」という二重の戦略が必要である。
・脳卒中危険因子は、高血圧、高脂血症、糖尿病がある。日本と海外での治療薬はかなり異なる。高血圧の治療薬は日本ではCa拮抗薬の使用量が最も多いが、海外ではβ遮断薬の使用量が最も多い。高脂血症の治療薬は日本ではスタチンの使用量は海外と比較して少ない。また、糖尿病の治療薬は日本ではSU薬の使用量が最も多いが、海外ではビグアナイト系薬剤の使用量が最も多い。治療薬の違いはあるが、日本での心血管の死亡率は海外と比較して、低いため、日本の医療の質は高い。
・パナルジンの重篤な副作用に肝障害があるが、肝障害が問題になっているのは日本だけであり、海外では肝障害はほとんど認められていない。この理由は日本人特有の遺伝子によることが判明している。プラビックスは肝障害の副作用は少ないと言われているが、海外データが多いため、日本では注意する必要がある。
・抗凝固薬についてはプロトロンビン時間を標準化した指標であるINRが有効治療域の決定及び出血予防のために用いられている。しかし、抗血小板療法において、抗凝固療法のINRに相当するマーカーを探索しており、血液中の可溶性マーカーたとえば血小板由来マイクロパーティクルなどの可能性に注目されている。抗血小板薬の有効性を評価するためにもバイオマーカーが必要である。

薬剤師修行ファイルNo.070519：リウマチ治療における生物学的製剤の位置付け

2007-12-29T22:36:00.000+09:00

2007年5月研修記録
★エンブレルの製品紹介【ワイス㈱学術部より】
・エンブレルは完全ヒト型可溶性TNFα/LTαレセプター製剤で、2005年3月に販売を開始した関節リウマチ治療剤であり、生物学的製剤に位置付けされる。
・エンブレルの特性は、抗リウマチ剤で効果不十分な関節リウマチ患者に対し、単剤で優れた効果が認められており、投与開始２週間後にACR20（米国リウマチ学会での評価基準で疼痛関節数、腫脹関節数などの７項目で20％改善した率、また、ACR50及びACR70の評価もある）において改善が認められている。また、投与方法は、週２回の皮下注射で、医師により、適用が妥当と判断された場合は自己注射も可能である。

★生物学的製剤によるリウマチ治療～患者さんに喜ばれる使い方～
・日本のリウマチ患者は約70万人で毎年1万5000人が発症している。３年後には要介護になる率が高く、生命予後も短いため、早期の治療介入が必要である。
・関節リウマチの治療は「手術」、「薬物治療」、「教育」及び「リハビリ」の４本柱で行っている。リウマチ患者の97.5％に薬物治療をしている。薬剤の使用頻度は、抗リウマチ剤が77.1％、鎮痛剤が73.7％、ステロイド剤が60.5％及び生物学的製剤が4.5％である。
・日本で市販されている生物学的製剤は、レミケードとエンブレルの２品目がある。開発中の薬剤が４～５製剤あり、今後品目が増える。
・リウマチの発症機序は十分に解明されていないが、リウマチ患者では活動性が高いほど血清のTNFαが高値で、関節破壊の進行によく相関している。また、TNFαは関節滑膜（骨を壊す肉芽組織）にも強く発揮する。レミケードとエンブレルの２品目は抗TNF療法とも言われている。抗リウマチ薬で最も効果が高いメトトレキサートでも達成できなかった関節破壊の進行停止（寝たきり予防）という最も重要な項目にも効果がある。
・TNFαは、生体防衛に非常に重要な分子であるため、この働きを抑えると感染症が起きるため、「結核」や「肺炎」に注意する必要がある。生物学製剤を使いこなすには専門医師でないと使いこなすのは困難であり、「諸刃の剣」である要素がある。
・エンブレルは国内で第Ⅱ相臨床試験は実施しているが、第Ⅲ相臨床試験は国内で実施していない（ブリッジ試験で米国の臨床試験を参照）ため、市販後の全症例調査を義務付けられている。
・レミケードの投与経路は点滴静注で、用法・用量は０、２、６週、その後は８週ごと3mg/Kg、メトトレキサートの併用が必須である。一方、エンブレルの投与経路は皮下注射（自己注射も可）、用法・用量は10～25mgを１日１回、週２回、メトトレキサートの併用は必須（併用時の有効性は高い）ではない。２剤の大きな違いは、レミケードはミサイル療法（一度に対応する）であり、エンブレムはフォークダンス療法（相手が次々に異なって対応する）と言われている。
・レミケードとエンブレルの使い分けは確定していない。頻回の来院や自己注射（注射が怖い、指の変形で注射ができない、家族の援助等）が困難な患者にはレミケードを使用し、メトトレキサート投与禁忌例の患者にはエンブレルを使用する。
・生物学的製剤の中止・変更は、高価な薬剤であるため、早期に対応し、レミケードは投与６週間後、エンブレルは投与４週間後で判断する必要である。なお、患者の医療費負担は、１年間の患者費用（３割負担の場合）はレミケードが約40万円、エンブレルが約48万円になる。
・生物学製剤の今後の方向性として、炎症性サイトカインにはTNFα以外にもIL－１、IL－６があり、IL-1、IL-6を抑制する薬剤が開発中であり、免疫細胞に関与するリンパ球であるB細胞、T細胞に注目した製剤も開発中である。

【ニュース報道】リウマチ薬、79人死亡・２万人が使用の「エンブレル」

薬剤師修行ファイルNo.070517：糖尿病教育

2007-12-29T22:10:00.000+09:00

2007年5月研修記録
★楽しく患者をやる気にさせる糖尿病教育―患者の不安を解消し、コンプライアンスを高める薬物療法
・国民意識調査において、健康情報の収集は第１位がテレビ（71.4％）で新聞（35.9％）、雑誌（33.1％）、知人及び友人（31.3％）、家族（23.1％）であり、第６位に医療機関（20.8％）がある。医療機関の情報が上位になる必要があり、医療関係者のライバルは「みのもんた」である。医療関係者の目指すものは「患者さんの豊かな人生」であるが、テレビは「視聴率」である。
・糖尿病の予防のために、糖尿病合併症の怖さについて説明し、今のうちに食生活をかえることの意義についてわかりやすい言葉で説明しても「残せない」「面倒だ」などと言い訳をする患者さんは多い。これを心理学では「抵抗」と呼んでいる。強くおどせばおどすほど、本音を隠くしたり、来院しなくなる。これはイソップ物語の「北風と太陽」と同じであり、力に対して力（説教型はほとんど意味がない）で応じることではなく、アプローチを変える必要がある。
・糖尿病教室を開催している病院は多くなっているが、情報提供型では「つまらない教室」になるため、体験学習型で「楽しい教室」にする必要がある。
・糖尿病患者は、なかなか数字を覚えないため、歴史と同じで「いい国（1192年）つくろう鎌倉幕府」のように空腹時血糖の正常値は70～110mg/ｄｌのため、コンビニの宣伝ではないが、「セブン・イレブンいい気分」を覚えていただく。HｂA１ｃは数字に30を加えて、体温に例えると覚えやすい。すなわち、「36.5度(6.5％）までは平熱、血糖コントロールはまずまず。37度(7.0％）を超えると、ちょっと熱が出て要注意、38度(8.0％）を超えていると、かなり高熱で、入院しなければならない。
・初めての患者で、「他の医院でどういう薬を服用していますか？」の問いに対して、「白い薬」や「白い錠剤」とかの返事がほとんどである。患者は薬に興味がないのである。薬剤師は薬を投薬する際、「糖尿の薬です」ではなく、薬の名前を具体的に「ベイスン」とか「アクトス」と説明し、薬の名前を患者に覚えてもらうよう服薬指導をお願いしたい。また、薬剤師は一方的に患者に説明しても、ほとんど患者の記憶に残っていない。患者から質問される薬剤師になってもらいたい。質問事項に対する答えは患者の記憶に残る。

★製品紹介「グルファスト錠」について【キッセイ薬品工業㈱学術部より】
・グルファスト錠は、自社で開発した速効型インスリン分泌促進薬であり、武田薬品と共同で販売して３年が経過している。グルファストのイメージは「早く」と「強く」であり、箸をもったら飲もうである。同種同効品であるスターシス（ファステック）と比較して、グルファスト錠の方が効果は速くて強い。
・グルファスト錠は、服用後速やかに効果を発揮し、インスリン分泌を自然なパターンに近づけて食後の高血糖を改善し、作用持続時間が短いため、空腹時の低血糖を起こしにくい特長がある。
・最近、武田薬品工業と共同で、アクトスとの併用効果について、効能追加を申請している。臨床試験の結果、グルファストとアクトスを併用することにより、アクトス単独群より、低血糖を起こすことなく、ＨｂＡ１ｃを有意に改善させることが確認された。また、グルファストとベイスンとの併用効果についても、臨床試験を実施し、良好な結果が得られており、効能追加の申請をする予定である。服用時期が食直前で同じであり、コンプライアンスの向上も期待できる。

薬剤師修行ファイルNo.070524：ヒューマンエラーを考える

2007-12-29T21:46:00.000+09:00

2007年5月研修記録
★医薬品安全管理者の責務～業務手順書作成上の留意点～
・改正医療法の成立過程として、医療安全に関する行政の取り組みがあり、医療安全推進総合対策が平成14年4月に策定され、医療安全対策検討ワーキングの最終報告書が平成17年5月に出されている。最終報告書には当面取り組むべき課題（２～３年後に法律になる）として、安全管理のための指針に加え、医薬品の安全使用のための業務手順書の整備をおこなうことが明記されている。平成19年4月の医療法施行規則に安全管理のための指針に加え、医薬品の安全使用のための業務手順書の作成の実施が明記された。
・業務手順書は自施設のものであり、世の中に二つと同じものは存在しない。自施設の過去・現在（未来）を把握し、自施設の体力に合致した分相応の手順書を作成すること。業務手順書の改訂は前進あるのみ、後退は許されない。また、業務手順書に完成はないが、数年後を目標に、一定レベルは必要（定期的な見直しが必要）であり、７月に不存在は違法であるが、完成品の装備を求められているわけではない。７月にはとりあえず業務手順書の存在は必要である。
・業務手順書の作成上の留意点として、決まった方式が定められているわけではなく、本体部分には一般則を記載し、詳細は別添資料付という形式が望ましい。また、「毎日点検する」とか「週１回点検する」という表現でなく、「定期的に点検する」という表現が望ましい。「定期的」は抽象的で便利な表現であり、具体的な表現にすると自分で自分の首を絞めることになる。完成度は高くなくて良い。（病院薬剤師向けの説明会であり、薬局の場合は薬剤師会のマニュアルに従って作成するのが望ましいと思われる）
・日病薬には日薬のように「薬局における安全管理指針のモデル」や「医薬品の安全使用のための業務手順書」作成マニュアル（薬局版）」を配布しないのかとの問い合わせがあるが、今回新たに安全管理が求められた診療所、歯科診療所、薬局は時間的余裕もなく、初めてのことなので会員に対して徹底を図っている。病院は既に安全管理に関する手順書等を備えており、業務手順書はその範囲内と考えており、現時点において、マニュアルは発行していない。会員からの批判があることも承知している。
・今年度は手順書の作成と手順書通り業務が行われているかのチェックに関してはパイロットスタディ段階であることから、来年度以降の見直しが重要である。（７月以降の対応が極め重要）

★高齢者に優しいベネット錠17.5mgのブリスターカード～医薬品の表示に対する人間工学的アプローチ～
・人工物とは製造者と仲介者から使用者へのメッセージであり、医薬品の場合は、製薬企業と医師・薬剤師・看護師から患者へのメッセージになる。
・人工物の有用性と安全性には、ユーティリティとユーザビリティがある。ユーティリティには機能と性能があり、ユーザビリティには操作性（取り扱いのしやすさ、医薬品の使用性であり、物の安全性でもある）、認知性（わかりやすさ、医薬品の表示であり、使用の安全性でもある）及び快適性（心地よさ）がある。
・ベネット１週間製剤ブリスターカード（PTPシートを台紙に挟んで一体化させたパッケージ付PTP）開発コンセプトは高齢者に見やすい、使いやすい及びわかりやすいである。また、医療関係者には取り違えを防止する、服薬指導がしやすい及び薬剤管理がしやすいである。
・高齢者への服薬指導は工夫が必要であり、高齢者の特徴として、視力・聴力の低下及び医師の指導には素直に従うものの、わからないことは自分で勝手に判断することがある。ベネット１週間製剤の問題点として、日本国内では比較的なじみの薄い「1週間に１回服用」のため、飲み忘れが考えられる。また、連日投与製剤と商品名が類似している。ブリスターカードの表示に工夫する必要がある。
・高齢者（66歳～99歳で約8割が女性―ベネットの使用割合は女性が多いためー）に好きな色について、ランキング調査をした結果、好きな色として、１位はピンク、２位はブルー、３位はパープルであり、幸せをイメージする色として、１位はピンク、２位はブルー、３位はグリーンであった。ピンクのイメージには優しい感じがする、健康的に見える、心が元気になるなどがあり、ベネットはピンクを使用した。ベネット錠のブリスターカードには表示文字の大きさと色（「週１回１錠のむ」を赤のベタに白い文字にしており、最も印象に残る表示）の工夫がされている。

薬剤師修行ファイルNo.070609：プレタール

2007-12-29T09:34:00.000+09:00

2007年6月研修記録
★プレタール---最近のガイドラインをふまえて--- 【大塚製薬㈱学術部より】
・末梢性動脈硬化症(Peripheral Arterial Disease ；PAD)の新しい診療ガイドライン（TASCⅡ）が発表されPAD患者に対する薬物療法では、プレタールの３～６カ月投与が第一選択と推奨されているが、プレタールによる歩行距離改善は６つの無作為化比較試験のメタ解析の結果から、推奨グレードAとされた。
・プレタールの安全性を検証する目的で実施された大規模臨床試験（CASTLE試験）において、副作用頻度の比較では動悸、下痢、頭痛がプレタール群でやや多かったが、抗血小板薬で懸念される出血性副作用はプレタール群がプラセボ群に比べ低頻度であった。なお、プレタール群及びプラセボ群ともに基礎治療薬として、パナルジン又はプラビックスが併用されている。
・血栓形成に深く関与しているのは、①血管壁の性状変化、②血液成分の変化、③血流の変化という３つの要素が関与している。血管壁の性状変化は血管内皮細胞機能障害であり、プレタールは血管内皮機能を改善するといったユニークな特性がある。
・プレタールは剤形追加として、散剤（プレタール散20％）を2007年７月３日から新しく販売することになった。プレタール散20％の主な製剤的特性として、水なしでも服用可能であり、高齢者や嚥下機能の低下した患者でも服用可能である。また、わずかな芳香と甘みがあり、服用しやすく工夫している。

★最近の下肢閉塞性動脈硬化症の治療方針
・血管疾患には冠動脈疾患、脳動脈疾患及び末梢性動脈疾患（PAD）があるが、PAD患者の40～60％が冠動脈疾患及び脳動脈疾患を有している。PAD患者は心・血管系障害の合併率が高く、生命予後は極めて不良である。間歇性跛行患者の５年生存率は約70％、重症下肢虚血患者の５年生存率は50％以下である。PAD患者は大腸癌患者よりも生存率は低いのが現状である。
・PADの診断法として、四肢の血圧から得られる上腕、足関節血圧比（ankle brachial pressure index：ABPI）がある。ABPIは足関節収縮期血圧/上腕収縮期血圧の比であり、ABPIが0.9以下でPADの疑いがあり、ABPIが0.8以下でPADの可能性が高い。また、1.4以上の患者にも積極的なリスクファクターの改善が必要である。
・PADの全体的治療戦略として、リスクファクターの改善があり、禁煙、LDLコレステロール100mg/dl未満（ハイリスク患者は70mg/dl未満）、ＨbＡ1ｃは7.0％未満、血圧は140/90mmHg未満（糖尿病又は腎疾患がある場合は130/80mmHg未満）及び抗血小板療法がある。
・PADの主訴として、「冷感」や「しびれ感」があり、薬物療法には（PADの適用がある）プロスタグランジン製剤（ドルナー、プロレナールなど）、パナルジン、アンプラーク、エパデール及びプレタールがある。しかし、間歇性跛行症状に対する薬物療法にはプレタールが第一選択にすべきである。
・アスピリン及び他の抗血小板薬（パナルジン、プラビックス）は心血管イベントのリスク減少に確実な効果を有するため、PAD患者の長期治療において重要である。しかしながら、跛行の治療において抗血小板薬あるいは抗凝固薬の効果を示す試験は存在しない。
・プレタールは心血管障害の適用はないが、プレタールを投与すると頻脈が起きるため、心血管イベントには使用しない方が望ましい。
・PADの中でも特に治療の難しいのが重症下肢虚血であるが、推奨できる薬物療法はないのが現状であり、今後の薬物の開発に期待したい。現時点ではワーファリンで対応している。

薬剤師修行ファイルNo.070609：慢性腎臓病

2007-12-28T21:34:00.000+09:00

2007年6月研修記録
★「What is CKD？」
・日本における慢性透析患者は現時点で25万人を超えている。2010年には全世界で210万人が予測されており、日本はその内約７分の１を占めると予測されており、日本は透析患者密度の最も高い国である。透析患者にかかる医療費は１兆円を超えている。透析導入の最大原因である糖尿病性腎症がますます増加しており、末期腎不全患者を減らすことは待ったなしの状況である。
・「尿蛋白陽性などの腎疾患の存在を示す所見」もしくは「腎機能低下（糸球体濾過量が60mL/min未満）が３ヶ月以上続く状態を慢性腎臓病(ｃhronic kidney disease：CKD)と定義し、慢性腎臓病対策が全世界的に取り組まれている。
・CKDは新しい概念であり、今後の対策として、疫学データ収集、診療ガイドラインの普及、国の医療政策に反映させる、国際協調の４本柱で対応していく。
・CKDは一般的に自覚症状が乏しく、微量アルブミン尿、蛋白尿などの尿異常から始まり、徐々に腎機能が低下して末期腎不全に進行する。
・CKDの生活・食事指導には①水分の制限及び過剰摂取は有害である、②１日の食塩摂取量は６ｇ未満にする、③肥満の是正、④禁煙、⑤ステージ３以上において、蛋白摂取量の制限（0.6ｇ～0.8ｇ/Kg/日）などがある。
・CKDは心血管疾患及び末期腎不全の発症の重要な危険因子である。CKDの治療にあたっては、血圧の目標は130/80mmHg未満で緩徐に降圧することが重要である。降圧剤の第一選択薬は腎保護作用のあるACE阻害剤又はARBであり、必要に応じて他の降圧薬を選択する。また、腎機能改善のため、ACE阻害薬とARBを併用する場合もある。ただし、血清クレアチニンの上昇と高カリウム血症には注意する必要がある。
・糖尿病はCKD対策の最重要課題である。糖尿病腎性の発症・抑制には、厳格な血糖値の管理が重要であり、HbＡ1Cは6.5％未満にする必要がある。
・CKDでは脂質代謝異常症の治療により蛋白尿の減少と腎機能低下抑制が期待される。また、LDLコレステロールは、120ｍｇ/ｄＬ未満（可能であれば100ｍｇ/ｄＬ未満）にコントロールすることが重要である。スタチンは脂質代謝異常を改善することで、腎機能が保持される。また、アルブミン尿や蛋白尿も減少させることも確認されており、CKDには推奨されている薬剤である。
・CKDの特徴に腎性貧血があり、心不全の増悪因子になるため、貧血の治療により生命予後が改善される。治療薬として、ヒト組替え型エリスロポエチン製剤がある。
　
★生活習慣病としてのCKD－日本人の心血管予防を目指して
・肥満者の半数以上は、高血圧になる。肥満者は脂肪細胞の肥大化が亢進しており、アンジオテンシンⅡの産生が高まっている。肥満の高血圧患者にはARB製剤の投与が重要になる。
・昨年報告された大規模臨床試験（CASE－J）において、ブロプレスの投与により、BMI≧27.5の患者さんの全死亡率がほぼ半減されている。この結果から、ブロプレスによる交感神経の抑制に注目している。
・肥満者では交感神経が活性化されているため、心拍数も有意に増加している。心拍数の増加、特に、朝の心拍数増加は心血管イベントの発現リスクを高める。ブロプレスは心拍数の低下が認められている。

薬剤師修行ファイルNo.070616：睡眠時無呼吸症候群

2007-12-27T00:58:00.000+09:00

2007年6月研修記録
★睡眠時無呼吸症候群（以下SAS : Sleep Apnea Syndrome）と循環器疾患。
・2003年に山陽新幹線の運転手が居眠りをして、駅で止まらなかった事件があったが、この運転手がSASで夜間がよく眠れず、昼間の居眠りがあったことから、この疾患が有名になった。
・日本において、SASの有病率は人口の約４％で、200万人いると言われている。しかしながらなかなか気がつきにくく、いびきをかく程度で受診するのが恥ずかしいと言う理由でなどで、治療されていない方が多い。男性が女性の約８倍SASに罹患している。
・SASの原因は上気道の閉塞で起こることになるが、閉塞の原因は首まわりの脂肪沈着、アデノイド、舌が大きい、鼻が曲がっているなどがある。欧米では肥満な人がほとんどであるが、日本人は顎が小さいため、気道がふさがれやすく、必ずしも肥満な方だけではない。
・SASは生活習慣病とも言われており、肥満、高血圧、糖尿病、高脂血症が「死の四重奏」と言われているが、それにSASを加えて「死の五重奏」とも言われている。重症のSAS患者は９年後に合併症で約40％死亡している。
・SASの診断には終夜睡眠ポリグラフィを行う必要があり、呼吸に関する指標には、①口や鼻の気流、②胸の拡張収縮の動き、③腹の拡張収縮の動きがある。これらの３つを測定して、より正確なSASの診断ができる。
・SASには閉塞型（気道は閉塞しているが、胸・腹部は動いている）、中枢型（口からの換気停止とともに、胸・腹部の動きも止まっている）及び混合型（中枢型で無呼吸が始まり、途中から閉塞型になる）の３タイプがある。最も多いのが閉塞型である。
・閉塞型の重症度評価は、10秒以上の呼吸停止を１回とカウントし、１時間あたりの無呼吸低呼吸の回数が軽症は５回以上15回未満、中等症は15回以上30回未満、重症は30回以上と定義されている。
・SASは生活習慣病であるため、減量、禁煙、飲酒の制限（アルコールは上気道の筋肉を弱くするため、寝る前の飲酒は避ける）及び睡眠薬の減量（睡眠薬には無呼吸を悪化させるものがある）などがある。
・SAS治療の第一選択は、経鼻的持続陽圧呼吸治療法（nasal CPAP）である。CAPAは睡眠中に鼻マスクを装着し、睡眠中の鼻マスクから空気が一定圧で送られ、睡眠中に緩んだ喉の筋肉によって喉が塞がるのを防ぐことができる。CAPAの効果は夜間熟睡できるため、昼間の居眠りはなくなる。また。虚血性心臓病や脳血管障害の防止にもなり、拡張期血圧が低下するのも特徴である。CAPAはSASの重症度判定において、中等症以上で保険適用になり、自己負担（３割負担）は月に約五千円弱となる。CAPA以外の治療法にはマウスピースの装着や外科的手術がある。
・SASの薬物治療は補助的なものしかない。呼吸中枢刺激作用がある薬剤の中で、ヒスロンH、プロベラ、ダイアモックス及びテオフィリン製剤などがあるが、明確なエビデンスはない。

薬剤師修行ファイルNo.070614：エビリファイ

2007-12-24T14:45:00.000+09:00

2007年6月研修記録
★エビリファイの製品情報【大塚製薬㈱担当者より】
・統合失調症の治療薬には、抗精神病薬が使用されている。抗精神病薬は第一世代の定型抗精神病薬（コントミン、セレネース等）は、陽性症状には効果があるが、陰性症状には効果がなかった。第二世代の非定型抗精神病薬（リスパダール、セロクエル、ルーラン）は、陽性症状及び陰性症状に効果があり、錐体外路症状の副作用も少なくなっているが、脂質代謝異常や体重増加の副作用がある。第三世代のエビリファイは、第二世代の抗精神病薬と同程度の効果があり、脂質代謝異常や体重増加の副作用がないのが特徴である。
・統合失調症はドパミン神経の異常が原因とされている。エビリファイはドパミンD２受容体パーシャルアゴニスト（部分アゴニスト）として作用することにより、ドパミン作動性神経伝達が過剰活動状態の場合にはアンタゴニストとして作用し、神経伝達を抑制する。また、ドパミン作動性神経伝達が低下している場合にはアゴニストとして作用し、神経伝達を活性化する。このような作用により、陽性・陰性症状に効果がある。
・エビリファイの使用方法は、単剤から単剤の切り替えが基本である。基本的には、前治療薬にエビリファイ６ｍｇ/日を加え、２週間程度症状を確認し、その後１２ｍｇ/日に増量すると同時に前治療薬を漸減し、症状に応じて６～２４ｍｇ/日（最大３０ｍｇ/日）までの範囲で適宜増減する。前薬の中止には少なくとも４週間以上、症状によっては３ケ月程度の期間をかけて行うことが望ましい。なお、エビリファイは切り替え時に、不眠、不安や焦燥感、落ち着きのなさなどがあるが、これはエビリファイが過剰な鎮静作用及び抗コリン作用を持たないことなどが一因と考えられる。＜Q１＞非定型向精神の副作用として、体重増加がありますが、エビリファイは体重増加がない理由は？
＜A１＞体重増加の要因は、ヒスタミンH１受容体遮断やセロトニン５HT2ｃ受容体遮断作用が関係すると考えられており、エビリファイはその遮断作用が弱いため、体重増加はない。
＜Q２＞エビリファイの効果は、遅いと言われているが実際はどうですか？
＜A２＞効果が遅いと医師から指摘がある。過剰な鎮静作用や抗コリン作用を持たないためである。最初の２週間程度は、ベンゾジアゼピン系薬剤の併用も必要になる場合がある。
＜Q３>統合失調症は、ドパミン仮説で説明がなされているが、ドパミン仮説を超える考えはありますか？
＜A３＞ドパミン仮説では、十分ではない。ドパミン以外の神経伝達物質系の異常（特に、グルタミン酸系）を想定した仮説や、統合失調症を神経回路網の異常としてシステム的に考えようとする試みも提唱されている。
＜Q４＞統合失調症の薬剤において、用法・用量に関して新しい考え方はありますか？
＜A４＞PETを用いた脳内ドパミンD2受容体の占拠率と臨床効果の関係の研究によると、ドパミンD2受容体の占拠率と臨床効果の関係によると、ドパミンD2受容体の占拠率６５％以上で抗精神病効果が現れ、８０％以上になると錐体外路症状が出現しやすいことが明らかになっている。非定型抗精神病薬は定型抗精神病薬に比べ用量の範囲（ドパミンD2受容体の占拠率６５％～８０％）が広いため、錐体外路症状が現れにくく、用量設定がしやすい。エビリファイは、非定型抗精神病薬に分類されており、用量の幅が広く設定できる。
＜Q５＞統合失調症の告知の割合は？
＜A５＞告知の割合は不明であるが、最近は告知の割合が多くなっており、告知した方が治療成績が良い。
＜Q６＞リスパダールは液剤を販売しているが、エビリファイの液剤の販売予定は？
＜A６＞２００８年に販売する予定です。

薬剤師修行ファイルNo.070630：気管支喘息

2007-12-24T14:16:00.000+09:00

2007年6月研修記録
★「吸入ステロイド喘息治療剤キュバール」【大日本住友製薬㈱学術部より】
・キュバールは2002年8月から販売を開始し、プロピオン酸ベクロメタゾンを有効成分として、代替フロンを使用したスプレー型のステロイド吸入剤である。2005年１月には小児に対する用法・用量の追加承認を取得している。１瓶の噴霧回数は100回である。
・キュバールの特徴は、超微粒子（平均粒子径1.1μｍ）の薬剤（従来品は平均粒子径3.5μｍ）であるため、１回吸入すると約55％（従来品は約４％）が肺内に沈着可能である。また、マイルドな噴霧を可能にしているため、吸入のタイミングが少しずれても肺内沈着に大きな影響を与えない。
・他の吸入ステロイド薬からキュバールへの切り替えにより、夜間の咳、睡眠障害及び生活の程度が改善される。
・キュバールはスペーサーを使用しなくとも吸入タイミングが合わせやすい薬剤であるが、スペーサーが必要な患者には無償提供できるスペーサーを用意している。また、スプレー型吸入剤の欠点である残量がよくわからないとの指摘があるため、残量がある程度（約1/2、約1/3）わかる装置を無償提供している。

★国際的ガイドラインとエビデンスに基づいた気管支喘息の診断と治療
・喘息治療は1990年代から医療革命が起こり、狭くなっている気管支を広げるため、気管支拡張剤を使用していたが、その後、気道粘膜の炎症であることが判明し、吸入ステロイドが使用されている。
・日本における喘息死は、年々減少しているが、2006年度で約2700人になっている。しかし、欧米と比較すると、喘息死の比率は高いのが現状であり、日本では吸入ステロイドの使用頻度が低いのが原因である。喘息死の原因は、β刺激薬の過度の使用（歌手のテレサテンの死亡原因とされている）である。
・吸入ステロイドには加圧ガスによるエアゾール（スプレー型）と自己の吸気によるドライパウダー吸入器がある。エアゾールは従来使用されていたフロンガスを基剤としたものから代替フロンを使用したものへ変換されている。これは環境問題だけでなく、無水アルコールを加えることによって懸濁液から溶液になり超微粒子エアロゾルを発生させることが可能となり、肺内沈着率を上げる効果がある。
また、小児、高齢者には自己吸気が衰えている場合があり、スプレー型の方が適している。
・ステロイドの吸入は、すべて食前使用を推奨している。吸入後によくウガイをして、ウガイしても口の中に残っていた薬剤が食べ物や唾液と一緒に胃の中へ流れるため、ガンジダ予防になる。
・最近、販売されたアドエア（吸入ステロイド薬と長時間作用型吸入β2刺激薬の合剤）は推奨できる薬剤であるが、ドライパウダー型になっており、スプレー型の開発が望まれる。

薬剤師修行ファイルNo.070720：クレストール錠

2007-12-23T14:56:00.000+09:00

2007年7月研修記録
★クレストール錠の紹介【塩野義製薬㈱より】
・クレストールは日本で６番目に市販されたスタチンであるが、2007年３月時点でスタチン市場において、第２位に躍進している。（第１位はリピトール、第３位はメバロチン）
・クレストールの特徴は2.5～20mg投与時、LDLコレステロール（以下、LDLとする）低下率45.0～58.3％、HDLコレステロール（以下、HDLとする）上昇率7.6～14.0％であり、効果は優れている。また、親水性であるため、チトクローム450（CYP）を介した代謝を受けにくい（相互作用が少ない）。
・動脈硬化性疾患予防ガイドライン2007年版が５年ぶりに改訂されており、総コレステロール値を削除し、LDLの値等を指標にしている。また、診断基準の対象を「高脂血症」からより広い概念の「脂質異常症」に変更になっている。
・脂質異常症の診断基準は高LDLコレステロール血症（LDL≧140ｍｇ/dＬ）、低HDLコレステロール血症（HDL＜40ｍｇ/dＬ）、高トリグリセライド血症（トリグリセライド≧150ｍｇ/dＬ）である。

＜Q１＞新ガイドラインで総コレステロールが削除された理由は？
＜A１＞LDLが高くなくてもHDLが高いため、総コレステロールが高くなる場合がある。冠動脈疾患のリスクを判断する上ではLDLを指標とする方が望ましいためである。
＜Q２＞スタチンには多彩な効果があり、アルツハイマー病の予防や骨粗鬆症の予防に効果があると言われていますが、実際にはエビデンスはありますか？
＜A２＞論文には掲載されているが、明確なエビデンスは現時点ではない、今後の研究に期待したい。
＜Q３＞メバロチンとリピトールは、朝食後と夕食後の服用では効果に差がなく、リポバスとローコールは、夕食後服用で効果が高いと言われていますが、クレストートはどちらになりますか？
＜A３＞クレストールはメバロチンとリピトールと同様に朝食後と夕食後の服用で効果に差はない。また、食事の影響も受けない。
＜Q４＞ＨＤＬを直接上げる薬剤はありますか？
＜A４＞現時点で市販されていない。今後開発される可能性がある。
＜Q５＞クレストールの欠点は一包化できないことがありますが、今後は一包化可能な製剤を開発する予定はありますか？
＜A５＞物性的な問題で吸湿性があり、現時点では一包化可能な製剤は開発していない。
＜Q６＞ＬＤＬはどの程度まで下げる必要がありますか。また、下げ止まりはありますか？
＜A６＞ガイドラインでは１次予防において、危険因子３以上でLDL＜120mg/dL、２次予防（冠動脈疾患の既往）において、LDL＜100mg/dLになっているが、LDLは70mg/dL以下が望ましい。LDLは40～50mg/dLまでは低下できるとされている。
＜Q７＞クレストールは日本で創薬され、海外で開発された後、逆輸入されていますが、こういう開発のメリットは？
＜A７＞日本での治験は遅くなるため、海外で開発した方が早く市販できるためである。
＜Q８＞クレストールの販売は、限定施設からされており、そうされた理由は？（従来の副作用は「事後報告型」であったが、「予防・予測対応型」の変更とも聞いていますが、また、腎毒性の懸念があったとも聞いていますが）
＜A８＞海外で開発されたため、日本人での臨床データが不足しており、限定施設（検査ができる大学病院等）で副作用の確認をしており、他のスタチンと同程度の副作用であった。米国でクレストートは腎毒性で不買運動が過去にあったが、現時点では否定されている。
＜Q9＞ゼチーアは、どういう評価をされていますか？
＜A9＞スタチン系薬剤で横紋筋融解症が疑われる場合は、ゼチーアの使用も良いと思われる。LDLの低下作用は理論的に考えてスタチンよりも弱いと思われる。

薬剤師修行ファイルNo.070823：喘息セミナー

2007-12-23T14:28:00.000+09:00

2007年8月研修記録
★「吸入ステロイド喘息治療剤オルベスコ」【帝人ファーマ㈱学術部より】
・オルベスコは今年６月から販売を開始し、シクレソニドを有効成分として、代替フロンを使用したスプレー型の吸入ステロイド喘息治療剤である。50μg、100μg及び200μgの３種類があり、１瓶の噴霧回数は50μg及び100μgは112回、200μgは56回である。
・オルベスコは様々な特徴を有するが、吸入ステロイド薬として最も大きな特徴は、肺組織内においてエステラーゼによる加水分解を受け、活性代謝物に変換されるプロドラッグである。未変化体が高脂溶性であること、活性代謝物が細胞内において可逆的に脂肪酸包合体を形成することから、高い肺内滞留性を持つことが期待される。
・オルベスコは完全溶解型製剤で、エアロゾルは１μm程度の微細粒子の割合が高く、肺内到達率が約52％と高率である。また、副作用発現率が低い可能性も期待されており、血漿タンパクとの結合率が高く（約99％）、肝臓での初回通過効果が高く、代謝され易いことから全身性副作用の発現率が低いと考えられる。また、プロドラッグであり、口腔内での活性化率が低いことより、「嗄声」や「ガンジタ症」などの局所性副作用の低減が考えられる。
・オルベスコの最大の特徴は、長時間作用性のため、１日１回投与が可能になっている。ただし、１日の最大投与800μgを投与する場合は、朝、夜の１日２回に分けて投与する。また、１日１回投与の場合は夜に投与することが望ましい。
・オルベスコは新医薬品であるため、2008年6月末日までは、投薬は14日分を限度とされており、１瓶しか調剤できない。また、スペーサーなしで使用可能であるが、スプレー型吸入剤の欠点である残量がよくわからないとの指摘があるため、残量がある程度（約1/2、約1/3）わかる装置を無償提供している。

★成人喘息治療の現状
・日本における喘息死は、年々減少しているが、欧米と比較すると、喘息死の比率は高いのが現状であり、日本では吸入ステロイドの使用頻度が低いのが原因である。吸入ステロイドが普及していない理由として、国民性があり、吸入している所を他人に見られたくない心理があり、また、ステロイドに対する恐怖感（副作用）がある。
･吸入ステロイドのコンプライアンスが問題になっている。患者の意識調査において、コンプライアンスが守り易い薬剤は、テオフィリン製剤（内服薬）→β刺激剤（塗布剤）→吸入ステロイドやβ刺激剤（吸入剤）になっているのが現状である。吸入ステロイドのコンプライアンスを良くするためには、喘息治療の動悸付けが必要である。特に、旅行時に吸入ステロイドが持参されないのが問題になっている。

★吸入ステロイド療法の実際　　　　
・吸入ステロイド剤はアドエアとオルベスコが新しく市販されたため、選択肢が多くなり、それぞれの製品の特徴を理解し、コンプライアンスを重視した薬剤選択が重要である。
・フルタイド及びセレベントのロタディスクタイプは、患者指導に時間がかかるため、最近は使用されなくなりつつある。ディスカスタイプは患者指導に時間がかからず、コンプライアンスが確認しやすいため、デｨスカスタイプが主流になっている。
・オルベスコは１日１回でコンプライアンスの向上が期待されるが、軽症・中等症患者には１日１回の必要があるが、重症患者は１日２回を望んでいるのも現状である。
・吸入ステロイド剤の中止や減量は、ガイドラインでは３ヶ月間で見直すことになっているが、季節変動があり、１年間は継続する方が望ましい。

薬剤師修行ファイルNo.070826：今後の薬局経営

2007-12-23T13:33:00.000+09:00

2007年8月研修記録
★これからの後発品
・医療費抑制策の施策として、後発医薬品の使用促進があり、今年４月から適用されている新認定基準薬局制度の項目にも患者の後発医薬品選択に対応できる体制を整備しているが必須条件になっている。
・来年改訂される処方せん様式は、後発品の処方が標準になり、医師が必要だと判断した場合だけ、新薬を処方する書式に変更することになる予定である。
・オレンジブックは充実されており、2006年12月末4265品目が終了しており、4265品目中3906品目が適合し、359品目が不適合になった。品質確保に厳しい対応をしている。
・ジェネリック薬の販売名は統一されており、今年７月から実施（今年７月薬価収載された後発品含む）されており、販売名は「一般名」＋「剤形」＋「含量」＋「会社名」となる。現在販売されている後発医薬品は、10年後をめどにすべてのジェネリックが一般名になる。
・ジェネリックの薬価収載は年１回（７月）であったが、今年度は７月と11月の年２回になり、今後は新薬並みに年４回になる可能性がある。

★医療行政の動向と今後の薬局経営
・日本は医療費（日本の医療費は、海外と比較すると安い）を抑制するために、多くの対策が実行されようとしている。しかし、この動きは日本だけであり、世界的には医療費抑制の動きはない。これは保健制度の違いである。
・日本の医療のしくみは①皆保険制度、②フリーアクセス（公平な医療であり、患者が医院を自由に選択できる）、③原則出来高払いによる診療報酬制度、④自由開業制の４本柱になっている。皆保険制度は守られていくと思われるが、その他の制度は見直される可能性がある。
・医療保険制度を維持する為には医療費の抑制、自己負担の増加、保険料の増加が考えられるが、公費医療の患者負担も考える必要がある。
・在宅医療推進のため、医療用麻薬が円滑に提供される体制整備が来月から施行される。麻薬処方せんに記載された分量の麻薬を調剤出来ないときに限り、麻薬小売業者間（問屋、薬局等）の医療用麻薬の譲渡・譲受を可能になる。現在の麻薬小売業者の免許取得率は50％台であり、免許取得率を上げる必要がある。
・患者が薬局を選ぶときに重視する点は①薬の説明が十分でわかりやすい、②薬剤師や従業員の対応がよい、③気軽に質問・相談が出来る、④薬の情報が書かれた文書をくれる、⑤薬局で私の薬の記録を付け、薬の飲み合わせや副作用をチェックしていてくれるである。
・基準薬局の取得率は約35％になっているが、今後はハードルが高くなることが予測されるため、取得率の低下が予測されている。
・薬局として、今後取り組むべき課題として、①薬学６年制での実務実習受け入れ、②ＯＴＣ医薬品への取り組み（登録販売者）、③法改正への対応、④薬局製剤の取り組み、⑤視野を広げた見方ができる（すべては勉強から薬学のみならず接遇、雑学等）、⑥情報公開制度を踏まえての対応がある。強いものが生き残るとは限らない。時流を読み取り変化に対応できるものが生き残る。
　
★最新の高血圧治療
・高血圧は血管病であり、心・脳血管イベントのリスク要因になるため、血圧は下げる必要がある。最近は糖尿病合併症（糖尿病も血管病）の患者が多く、ガイドラインに従って130/80mmHg未満にするための治療をしている。更に糖尿病性腎症患者で尿蛋白１ｇ/日以上の場合、125/75mmHg未満を達成する必要がある。
・糖尿病合併症の高血圧患者の第一選択薬はＡＲＢになる。ＡＲＢは糖尿病の抑制効果がある。
・早朝高血圧患者は脳卒中の危険因子であり、寝る前にカルデナリン（α遮断薬）又はアテレック（Cａ拮抗薬）を処方している。重症の早朝高血圧患者の場合はアダラートＣＲを使用しているが、心拍数が上昇するため、テノーミンなどのβ遮断薬を併用処方している。
・左腕と右腕の血圧はほぼ同じになるが、収縮期血圧20mmHg以上差がある場合、狭窄を考える必要がある。

薬剤師修行ファイルNo.070701：がん治療

2007-12-20T10:04:00.000+09:00

2007年７月１日研修記録
★がん治療と薬剤師
・平成16年度から厚生労働省が進めている「第３次対がん10か年総合戦略」において、全国どこでも質の高いがん医療を受けることができるよう、がん医療の「均てん化」が図られている。
・日本病院薬剤師会では、２年前からがん専門薬剤師の養成に力を入れている。昨年がん専門薬剤師の試験を行ったが、合格率は約50％であった。不合格の主な理由として、ペーパ試験の点数ではなく、認定申請資格が不十分であった。
・認定申請資格には８項目（薬剤師暦５年以上、認定薬剤師、学会の会員等）があるが、一番厳しい資格は全国レベルの学会において、がん領域に関する学会発表が３回以上（少なくとも１回は発表者であること）及び学術論文が２編以上（うち、１編は筆頭著者）必要である。
・最近、がん専門薬剤師はハードルが高いため、底辺拡大のため、がん認定薬剤師の資格を新たに設定しており、今後具現化していく。
・薬局薬剤師は、がん専門薬剤師の資格を取得するのはほとんど不可能と思われるが、がん認定薬剤師の資格を取得できる可能性はある。

★医師から薬剤師へのメッセージ
・日本において、１年間でがんによる死亡者数は32万6千人（死因の第一位で３人に１人はがんで亡くなる）に達しており、また、約60万人が毎年罹患しており、年々増加傾向である。しかし、欧米先進国において、がんの死亡率は減少傾向にある。
・第３次がん10ヶ年総合戦略が、今年４月から施行された。総合戦略はがん研究の推進、がん予防の推進及びがん医療の向上とそれを支える社会環境の整備の３本柱からなっている。
・がん対策において、重点的に取り組むべき課題として、放射線療法及び化学療法の推進並びにこれらを専門的に行う医師等の育成がある。放射線療法の専門医師が日本では少なく、がん患者のうち放射線治療を実施している患者数は、アメリカ66％、ドイツ60％、イギリス56％であるが、日本では25％しかない。これからのがん治療は手術ではなく、放射線療法が重要であると言われている。その他、治療の初期段階からの緩和ケアの実施及びがん登録の推進がある。
・平成16年から各都道府県でがん診療連携拠点病院制度が実施されており、京都府では京都府立医科大学附属病院ががん診療連携拠点病院になっている。
・医師から薬剤師に期待することは、病院薬剤師はチーム医療に積極的に参画していただき、もっと汗をかく必要がある。また、薬局薬剤師は「まちかど相談薬局」が機能していないように感じており、地域住民の健康増進に努力して欲しい。

★患者から薬剤師へのメッセージ
・ＣＯＭＬ（Consumer Organization for Medicine ＆ Law）は1990年にスタートしており、「賢い患者になりましょう」を合言葉に、患者の主体的な医療への参加を呼びかけている市民中心のグループである。最終的な目的はより良い医療をつくることである。
・患者からの相談件数で最も多いのが、医師への苦情であり、以下、医師の説明不足、医師不信、医療費、法的解決や示談交渉、薬に関すること、育児相談、セカンドオピニオン、看護師への苦情、情報開示、院内感染、介護保険の順になっている。
・医療者に求められる資質は、①感性、②問題抽出能力、③問題解決能力、④コミュニケーション能力、⑤教育力の５項目である。また、印象の良い医療施設（病院、診療所、薬局等）は、①親切なもてなし、②わかりやすい説明、③話を聴いてくれたの３項目になっている。
・薬剤師は薬の専門家であり、薬物治療において、医師に遠慮することなく、仕事をしてもらいたい。ただし、専門家は責任を取ることである。

薬剤師修行ファイルNo.071218：エビスタ錠

2007-12-19T10:37:00.000+09:00

2007年12月研修記録
★エビスタ錠について【中外製薬株式会社より】
・エビスタ(塩酸ラロキシフェン)は、発売して３年が経過しているが売上げは伸びている。ビスフォスフォネート系薬剤の１週間１錠タイプが発売されたが予想以上に影響は受けなかった。薬価148.5円であり、ビスフォスフォネート系薬剤と同程度である。
・エビスタは、選択的エストロゲン受容体モジュレーターであり、閉経後の女性の骨粗鬆症に用いられる。
・エビスタは、① 骨に働き、骨折を抑制する。② 脂質代謝に働き、脂質を改善する。 ③ 子宮に対しては、子宮内膜の刺激を抑える。④ 乳房に対しては、乳がん予防に働く。
・「骨の強度」＝「骨密度」＋「骨の質」であり、ビスフォスフォネート系薬剤は、骨密度（骨量）を上げるが、エビスタは、骨代謝回転を閉経前にもどして「骨の質」を改善する。（両剤とも骨吸収を抑制することにより骨代謝回転を低下させて、骨折防止効果を発揮する。）
・エビスタを80歳以下の閉経後の女性に投与すると新規推体骨折(既存推体骨折なし)のリスクをプラセボ群と比較して５５％低下させた。
・エビスタは、非椎体骨折防止効果のエビデンスは少ない（実績が少ない）が、椎体骨折に関してはビスフォスフォネートに勝るとも劣らない。
・エビスタ服用後の継続率は、「96%」と高く、食事や時間に関係なく服用できる。
・副作用に「ほてり」が生じる場合があるため、閉経後に「ほてり」を訴える骨粗鬆症患者には、エビスタは控えた方がよい。
・2006年骨粗鬆症治療ガイドラインでは、骨量がYAM(若年成人の平均値)７０％未満であれば、薬物治療を開始する。 YAMが70%～80%未満で、閉経後の女性もしくは50歳以上の男性では、① 過度の飲酒（飲酒により骨の働きが抑えられる）、② 喫煙（女性ホルモンを低下させカルシウムの吸収を妨げる。）、③ 両親のいずれかが大腿骨を骨折している。 ①、②、③ のいずれかひとつを伴う場合は、薬物治療を開始する。
・背推体の骨折は、猫背になりやすく内臓が圧迫して、骨折後の予後が悪い。また、寝たきり原因の第３位は、転倒・骨折であり１４．８％である。
・閉経後は、エストロゲンの欠乏が起こり、骨代謝回転が亢進し、ビタミンDが低下するため、骨粗鬆症になりやすい。
・骨のリモデリングは、１サイクル３ヶ月～半年である。
　骨吸収：破骨細胞によって骨が分解され、カルシウムは血中へ（多くの骨粗鬆症の治療薬が骨吸収抑制剤である。）
　骨形成：血中のカルシウムが骨に沈着して新しい骨を形成する。（骨形成を促進させる薬剤は、今のところない。）
　骨吸収抑制剤：ビスフォスフォネート系薬剤「A」，塩酸ラロキシフェン(エビスタ錠)「A」、カルシトニン製剤「B」（特に骨粗鬆症による腰痛に有効である。筋肉注射）、女性ホルモン「C」。　ランク：「A」強く勧められる。「B」勧められる。「C」勧められるだけの根拠が明確でない。「D」勧められない。
・最近の知見では、カルシウムが不足すると転倒しやすくなるとの報告がある。転倒防止には、ビタミンDを服用してカルシウムの吸収を高めて転倒を防止する。
・リウマチのステロイド投与患者には、ビスフォスフォネート系薬剤が第一選択薬であり、エビスタは投与できないわけでないが実績が少ない。
・エビスタは、閉経後の女性透析患者の骨粗鬆症に対しても実績があり、透析装置による影響もない。

薬剤師修行ファイルNo.071004：ゼチーア、動脈硬化性疾患

2007-12-18T12:42:00.000+09:00

2007年10月研修記録
★血清脂質の新しいパラダイム～コレステロール吸収制御の観点から～
・1989年に日本で初めてスタチン製剤（メバロチン）が市販された。18年ぶりに今年から新しい作用機序のコレステロール低下剤であるゼチーアが市販された。
・スタチン製剤は肝臓でのコレステロール合成阻害作用であるが、ゼチーアは小腸でのコレステロールの吸収を強力に、かつ選択的に阻害する。
・スタチンの用量は日本と海外で異なり、日本は低用量で使用しているが、ゼチーアは日本と海外で同じ10mgで使用されている。また、ゼチーアの用量設定試験において、10mgと20mgでLDL-Cの低下作用はほぼ同じであり、増量の効果はない。なお、添付文書で「１回10mgを１日１回食後経口投与する。なお、年齢、症状により適宜減量する」と記載されている。腸管循環で長時間作用するため、必ず１日１回の服用になる。消化器症状の副作用があるため、食後服用が良い。
・ゼチーアは日本では単独投与（高薬価のため、患者負担考慮）が推奨されているが、海外ではスタチンとの併用がゼチーア単独より多く使用されている。
・ゼチーアは１日１回食後服用になっており、朝食後、昼食後、夕食後で効果に差はなく、いつ服用しても良い。
・ゼチーアはスタチンとの併用で効率的にLDL-Cを低下させる。「リピトール80mg」と「リピトール10mg＋ゼチーア10mg」でLDL-Cが約53％低下できる。副作用を考えるとリピトールとゼチーアの併用が良い。スタチン単独では６％ルールがあり、２倍増量してもLDL-Cは６％程度しか低下しないのが現状である。ゼチーア単独ではメバロチンと同等のLDL-C低下効果がある。
・ガイドラインにおけるLDL-Cの目標値において、スタチン単独では100mg/dl以下の目標達成率は約29％、120mg/dl以下の目標達成率は約50％しかないため、ゼチーアとの併用が推奨される。
・ゼチーアはグルクロン酸抱合であり、ほぼ糞中排泄になるため、腎機能が低下している高齢者に適している薬剤である。また、肥満患者や糖尿病患者により効果があると言われている。
・ゼチーアはスタチンとの併用時のTG低下率はスタチン単独時に比べ、有意な低下が認められた。また、HDL-Cへの影響についても、ゼチーアとスタチン併用投与により、スタチン単独時に比べ上昇効果が認められている。ただし、作用機序は明確になっていない。
・ゼチーアは市販されて４ヶ月が経過しているが、横紋筋融解症などの重篤な副作用は報告されていない。しかし、体内に吸収される薬剤であり、今後も副作用には注意する必要がある。
　
★動脈硬化性疾患予防ガイドライン改訂のポイント
・日本動脈硬化学会では動脈硬化性疾患診療ガイドライン（2002年発行）を改訂し、名称も新たに「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2007年版」として発表した。今後の医療は「診療」から「予防」が重視されるため、名称変更している。
・予防が重視されており、薬物治療の前に生活習慣を改善させる必要がある。肥満患者には体重を５％減量することで臨床検査値がかなり良くなる。
・薬剤師修行ファイルNo.070825とほぼ同内容のため、省略。

薬剤師修行ファイルNo.070825：動脈硬化性疾患予防ガイドライン

2007-12-17T23:48:00.000+09:00

2007年8月研修記録
★動脈硬化性疾患予防ガイドライン（2007年版）改訂のポイントとその背景
・日本動脈硬化学会では、動脈硬化性疾患診療ガイドライン（2002年発行）を改訂し、名称も新たに「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2007年版」として発表した。今後の医療は「診療」から「予防」が重視されるため、名称変更している。
・LDL-Cに基づく診断と治療を明確にし、冠動脈疾患のリスクを純粋に判断するためにTC値ではなくLDL-Cを用いることにした。また、従来の日本におけるエビデンスを十分に反映させた。
・「高脂血症」を「脂質異常症」という名称に変更。脂質異常症はLDL-C、HDL-C、TGのそれぞれによって診断され、TCは診断基準から割愛された。
・欧米と異なり高HDL-C血症が多いのがわが国の特徴であり、HDL-Cは60～80 mg/dLで動脈硬化疾患が減少しているが、100 mg/dLを超えると脂質異常症を考える必要がある。
・LDL-Cの目標管理値に加えて、一次予防ではLDL-C低下率も重要であり、LDL-C20～30％も治療目標にできる。大規模臨床試験（MEGA Study）によって、LDL-C18％の低下率で33％のイベント抑制効果が認められている。
・脂質異常症の診断基準（空腹時採血）は高LDL-コレステロール血症はLDL-Cが≧140mg/dL、低HDLコレステロール血症はHDL-Cが＜40 mg/dL、高トリグリセライド血症はトリグリセライド≧150 mg/dLである。ただし、この診断基準は薬物療法の開始基準を表記しているものではない。また、薬物療法の適応に関しては、他の危険因子も勘案し決定されるべきである。
・一次予防と二次予防（冠動脈疾患あり）では薬物治療の考え方が異なる。一次予防・二次予防ともに、まずは「生活習慣の改善」が基本となる。薬物治療については、一次予防では患者さんのリスクに応じて薬物治療を考慮し、二次予防では生活習慣の改善と同時に薬物治療を開始する、といったように「メリハリのある治療」が推奨されている。
・一次予防の危険因子として、LDL-C以外には加齢（男性≧45歳、女性≧55歳）、高血圧、糖尿病（耐糖能異常を含む）、喫煙、冠動脈疾患の家族歴及び低HDL-C血症（＜40mg/dL）がある。
・脂質異常症の管理目標値は一次予防LDL-C（危険因子0の場合は＜160mg/dＬ、危険因子1～2の場合は＜140mg/dL、危険因子３以上の場合は＜120mg/dL）、二次予防は＜100mg/dLである。また、HDL-Cは ≧40mg/dL、TGは＜150mg/dLである。

★高脂血症治療の方向性　　　　　
・海外のガイドラインが治療ガイドラインであるのに対して、今回のガイドラインは予防ガイドラインとして出された点が大きく異なっている。数値に囚われて薬物治療ばかりに偏ってしまうことは好ましくない。
・今回のガイドラインを広く普及させるために、学会主導で各地の医師会、保健師への啓蒙活動、一般市民向けの市民公開講座を多く開催していくことが必要である。
・ガイドラインは進歩させる必要があり、危険因子の個数でリスクを分けるのではなく、今後10年間の冠動脈疾患死の可能性が何％かといったことで分けていく作業が必要になる。
・動脈硬化疾患には男女差があり、発症率は男性が多いが、発症後の生命予後は女性の方が悪いのが特徴である。ガイドラインでは男女差はないが、今後は男女差も検討していく必要がある。
・薬物治療が開始されると同じ薬を数年間服用しているのが現状であり、メリハリのある治療が必要である。また、スタチンを服用していてもコレステロールが低下しない患者には、永平寺で数ヶ月修行（菜食）することで20％コレステロールが低下する。食事の改善は非常に重要である。

薬剤師研修ファイルNo.071214：ABR剤(選択的AT1受容体ブロッカー）

2007-12-16T23:16:00.000+09:00

2007年12月研修記録
★ ディオバン錠について【ノバルティスファーマ株式会社より】
・高血圧は、頭痛、めまい、肩こり、動悸、むくみなどの症状を伴うことがある。
・血圧が高いと血管や心臓にダメージを与える。
・生活習慣や体質により血圧が高くなる。
・脳卒中、心筋梗塞、心不全、腎不全、糖尿病、ストレス、肥満、喫煙、運動不足、過労などが血圧を上げる因子となる。
・高齢者は、１４０／９０ｍｍHg以下（収縮期血圧／拡張期血圧）、若・中年層は、１３０／８５以下、糖尿病・腎不全の患者は、１２０／８０以下が管理目標値である。
・降圧剤のシェア（金額ベース）は、ARB剤が55%、Ca拮抗剤16%である。ただし、処方数では、Ca拮抗剤がARB剤を上回っている。
・ACE阻害剤は、アンジオテンシンⅠ → アンジオテンシンⅡ（昇圧物質）を変換する酵素を阻害することにより降圧効果をもたらす。一方で、ブラジキニンの分解を阻害するためブラジキニンが蓄積して副作用である空咳が生じる。
・ABR剤は、アンジオテンシンⅡが結合するAT１受容体（血圧上昇、心血管障害を起こす受容体）をブロックすることにより降圧効果を示す。
・ディオバン錠は、AT1受容体を選択的にブロックする一方で、AT２受容体（AT１受容体と拮抗して働き血圧効果、心血管保護をもたらす。）はブロックしないため、AT１受容体に結合できないアンジオテンシンⅡがAT２受容体を刺激することによる降圧作用も有する。
・ディオバンは、AT1受容体選択性がAT２受容体の30,000倍であり、他のABR剤と比べて最も選択性か高い。（ニューロタンは1,000倍、ミカルディスは3,000倍、ブロプレスは10,000倍、オルメテックは12,500倍）
・日本のABR剤シェアは、ディオバンはブロプレスについで2番目である。ニューロタンは、プレミネント（利尿剤との合剤）にシフトしている。
・JIKEI HEART STUDY は、日本人の高血圧患者を対象として従来の降圧薬治療（Ca拮抗薬など）にディオバンを上乗せ投与した群と従来の降圧薬治療を増強した群（ABR剤以外で強化）とで比較検討を行った大規模臨床試験である。降圧効果は、ディオバン上乗せ群で平均8.2/4.7（収縮期血圧／拡張期血圧）の降圧が認められた。（131/77mmHg）　従来降圧治療強化群では、平均7.2/3.7の降圧が認められた。（132/78mmHg）
ディオバンを48ヶ月（4年間）上乗せ投与した結果、従来降圧治療強化群より脳卒中の発生率は40%、心不全発生率は47%、狭心症発生率は65%のリスクを低減できた。ただし、リスク低減の有意差が生じてくるのは、18ヶ月以降であった。
・費用効果：ディオバン錠80mgは、151.1円/錠（1錠90日分13,599円）、ニューロタン錠50mgは、186.8円/錠（16,812円、差額3,213円）、ミカルディス錠40mgは171.5円/錠（15,435円、差額1,836円）、ブロプレス錠8mgは180.3円/錠（16,227円、差額2,628円）、オルメテック錠20mgは172.4円/錠（15,516円、差額1,917円）である。

薬剤師修行ファイルNo.071013：糖尿病

2007-12-14T23:54:00.000+09:00

2007年10月研修記録
★「グルファスト錠」について【キッセイ薬品工業㈱より】
・糖尿病治療の目標は、健康な人と変わらない日常生活の質（QOL）を維持し、かつ健康寿命を確保することである。糖尿病患者を対象とした疫学調査では、非糖尿病者に比べて心筋梗塞、脳卒中の発症年齢が男女とも平均で15年早いことが示されており、糖尿病患者での心血管イベントの抑制が極めて重要であることがわかる。心血管イベントは食後高血糖と強く相関することが、疫学調査で明確になっている。
・早期の治療戦略において、グリニド系薬（グルファスト、ファスティック、スターシス）及びα-グルコシターゼ阻害薬（ベイスン、セイブル）は重要な位置を占める。特に、グルファストはα-グルコシターゼ阻害剤への追加投与が2007年5月に承認（併用効果がある）されたことから、その臨床効果が期待される。
・グルファストは、服用後速やかに効果を発揮し、インスリン分泌を自然なパターンに近づけて食後の高血糖を改善し、作用持続時間が短いため、空腹時の低血糖を起こしにくい特徴がある。また、グルファストはファスティック（スターシス）と比較して、相互作用や禁忌も少なく、使用しやすい薬剤である。
・グルファストは食直前５分以内に服用する必要があり、食事５分以上前では低血糖の危険があり、また、食事中や食後では十分な効果が発現されない。箸を持ったらグルファストと覚えて欲しい。

★「２型糖尿病の初期治療」--その病態と経口薬処方の組み立て方—
・糖尿病患者は約700万人まで膨れ上がっており、境界型（糖尿病予備軍）も含めると約2000万人以上と言われている。受診率は約50％しかなく、残りの患者は放置されているのが現状である。手遅れになっている場合が多いため、早期の受診が望まれる。
・HｂA1Cの指標よりもインスリンが分泌していることが確認できる食後２時間後の血糖値の測定が重要であり、早期からの治療介入と薬剤選択がポイントになる。
・２型糖尿病の初期治療の薬剤は、グリニド系薬、α-グルコシターゼ阻害剤、インスリン抵抗改善剤及びビグアナイド剤から選択し、SU薬は可能なかぎり使用しない。SU薬は最後に使用すべき薬剤である。
・グルファストとSU薬はどちらもインスリン分泌作用はあるが、膵β細胞に対する機序が異なり、グルファストによる２回連続刺激により、２回ともインスリン放出が惹起されたが、SU薬では２回目の刺激に対する応答性が消失した。SU薬は低血糖の可能性が否定できない。
・食後血糖値を決定する最も重要な因子は肝臓の糖取り込み率である。グリニド系薬やα-グルコシターゼ阻害薬は、肝臓の糖取り込みを促進して食後血糖応答を正常化する治療法といえる。すなわち、グリニド系薬はインスリン分泌パターンを改善してインスリンを食後速やかに肝に供給する一方で、α-グリコシターゼ阻害薬は食直後の肝臓への糖の大量流入を抑えて血糖値の上昇を遅らせる。その結果、血糖値上昇とインスリン上昇のタイミングが合致し、食後血糖値応答が正常化しやすくなる。（グルファストとベイスンの併用効果の理由）
・インスリン抵抗改善剤、SU薬及びグリニド系薬を車に例えると、インスリン抵抗改善薬は重荷（荷物）そのものを軽減させる働きがあり、SU薬は加速が悪くアクセル踏みっぱなし状態、グリニド系薬は加速が良く経済的、ただし、食事のたびにアクセルを踏まなければならない。
・ベザトールは、TG低下作用やHDL上昇作用はあるが、最近、インスリン抵抗改善作用が認められており、メタボリックシンドローム患者に適している。

薬剤師修行ファイルNo.071209：高度管理医療機器

2007-12-10T16:34:00.000+09:00

2007年12月研修記録
★医療機器販売・賃貸業及び修理業と薬事法について
・平成17年4月の薬事法改正により、医療用具は医療機器に改められた。また、従来は届出制であったが、取り扱う医療機器のリスク分類により、許可制が導入された。
・届出は、届出書を都道府県（あるいは所轄保健所）に提出すれば、受領された時点から業務可能となる。しかし、許可は原則禁止であるが、許可申請書を都道府県（あるいは所轄保健所）に提出すれば、都道府県（あるいは所轄保健所）による立ち入り検査があり、構造設備等が確認される。問題がなければ許可が下り、許可日から業務可能となる。許可申請は店舗ごとに必要であり、６年ごとの更新になる。
・販売業者は、休廃止等の届出は「30日以内」になっている。また、変更（販売業者の氏名、管理者の氏名、住所、営業所の名称等）の届出も「30日以内」になっている。
・医療機器はリスク分類されており、一般医療機器（リスクが極めて低い）、管理医療機器（リスクが低い）及び高度管理医療機器（リスクが中・高）に分かれている。その他には特定保守管理医療機器、設置管理医療機器、特定医療機器及び特定管理医療機器があるが、薬局にはあまり関係がない。
・高度管理医療機器販売業の規制と管理者について、許可制で管理者の設置が義務付けられている。ただし、管理医療機器販売業は届出制であり、家庭用管理医療機器（家庭用管理医療機器＋一般医療機器）は届出不要である。
・高度管理医療機器には、コンタクトレンズ、人工呼吸器、透析器、自己検査用グルコース測定器など約1500品目があり、管理医療機器には、電子式血圧計、家庭用マッサージ器、補聴器、アルカリイオン整水器など約750品目がある。また、一般医療機器にはネプライザー、メス、ピンセット、救急絆創膏、Ｘ線フィルムなど約800品目がある。
・許可・届出等が不要な医療機器として、管理医療機器である電子体温計及びコンドームがあり、また、処方せんに記載することにより、インスリン製剤を薬局において交付する場合がある。
・医療機器販売業者等の遵守事項として、管理者は保健衛生上支障を生じるおそれがないように注意しておく必要がある。また、高度管理販売業（薬局等）の遵守事項には管理者の設置、管理者の意見の尊重、管理に関する帳簿（６年間保存）、管理者の継続研修、譲受譲渡に関する記録、品質の確保、苦情処理、回収、従事者の教育訓練、中古品販売時の通知、製造販売業者への不具合等の報告などがある。

★営業管理者等に係る継続的研修【オムロンヘルスケア㈱より】
・製造販売業は市場に対して医療機器の「品質」と「市販後の安全性」について最終責任を持ち、製造については製造業に、販売については販売業者等（薬局）に必要な業務を遂行させることによって製造販売業としての責任を果たすことになる。なお、省令で「品質」はＧＱＰ（Good Quality Practice）、「市販後の安全性」はＧＶＰ（Good Vigilance Practice）で規制されている。
・医療機器に関して、製造販売業者は販売業者等に、品質確保の方法を、文書により指示することになっている。品質確保の実際として、目視による外観検査（キズ、汚れ、破れ、へこみなど）と外箱を少し振って異常音がないかを確認する程度になる。
・販売業者は行政への協力として、立ち入り検査等、緊急命令等、廃棄等、改善命令等、管理者の変更命令、許可の取り消し、運用通知を遵守しなければならない。

薬剤師修行ファイルNo.071208：冠動脈疾患

2007-12-10T00:19:00.000+09:00

2007年12月研修記録
★心臓選択性β遮断薬「テノーミン錠」とストロングスタチンの「クレストール錠」について【アストラゼネカ㈱より】
・高コレステロール血症、高血圧と「心拍数」は相関があり、過度に心拍数が高い症例では、テノーミン錠は優れた効果を示す薬剤である。アムロジピンとテノーミン錠の併用により24時間にわたる血圧コントロールが可能である。
・クレストール錠は、糖尿病などを有する高リスク群Ⅲ（LDL＜120mg/dL以下で管理）の患者において、80%以上が管理目標値に達した。また、日本人においても肝臓・腎臓に対して安全で、新たな重大な副作用は認めなかった。

★冠動脈疾患に対する治療戦略
・急性冠動脈症候群が増えている。心電図でST上昇が明らかな心筋梗塞は、診断が容易で直ぐに対処できるが、不安定狭心症や非ST上昇の心筋梗塞は、容易に診断がつかないので対応が難しい。
・昔は、CPKが正常値の2倍以上あれば、心筋梗塞の可能性を疑っていたが、現在は「トロポニンT」が陽性になると心筋梗塞と診断している。「トロポニンT」迅速検査キットは、検査時間が短いた早期の診断に有効であり（４時間は陰性であり6時間は必要、ラピチェックは、２～３時間で陽性になる。）、非ST上昇例でも陽性となる。陽性を示すと即入院してもらう、陰性の場合は後日診断する。
・コンピュータによる心電図の解析は間違いが多い。正常は正しいが、異常は４０％が間違っている。
・狭心症の胸痛は数秒～数分の断続的な痛みであり、心筋梗塞の胸痛は数十分間以上持続する痛みである。
・詰まった冠動脈血管は、カテーテルなどを用いる経皮的冠動脈拡張術を行うが、40%が再発する。　また、従来のステント留置術は、再発が20%であったが、現在は薬剤溶出性ステント（DES）を使用する。再発率は0.2%と低い。演者が勤務している病院では再発例を認めていない。半年後に再検査をして詰まっていなかったら以後は狭搾しにくい。学会では、ステントを入れた場合、一生血流を良くする薬剤（アスピリン、パナルジン、プレタール、ブラビックスなど）を飲み続けることが推奨されている。
・冠動脈疾患の予防： ①規則正しい生活をする。 ②アルコールはほどほどに、 ③ストレスをためないように、 ④ お風呂はぬるめでゆっくり。 ⑤タバコは控えめに（血管を縮めるため発作が起こる。患者はタバコの煙に近づかないように注意する。）等
・冠動脈疾患患者の血圧は、厳重に管理する。（24時間にわたる血圧をコントロールが必要。）　降圧剤としては、Ca拮抗剤、RA系抑制薬、利尿剤などを用いる。「VALUE」と「CASE-J」の大規模スタディーにおいて、Ca拮抗剤とARBの効果の比較では、初期の降圧効果には、Ca拮抗剤が有効であり、ARBの効果は3年以上長期に投与することでCa拮抗剤に勝る。ABRは、長期に使用することで臓器保護効果が高く、肥満患者のリスクを低減する。インスリン抵抗性を改善して（インスリンの感受性を高める）糖尿病の発生を抑制する。腎臓機能の悪化を下げるため、クレアチニンが高くてもABR投与を早期から投与する。
・「運動能力」＝「心臓」×「下肢筋力」の関係にあり、よっぽど重症でないかぎり、運動は継続することが大切である。ストレッチなどの有酸素運動も有効である。これを行うことにより、HDLコレステロールは上昇し、心拍数、収縮期血圧、血中乳酸、血中カテコールアミンレベル、血中中性脂肪、皮下脂肪は下げる。
・患者に食事管理は、難しい。塩分制限を指導するが、退院して病院食から家庭食にかわると家族と同じものを食べるため、食塩が増し、おいしく感じて食べ過ぎて、退院後の患者の体重は増える。食塩を取ると血中のナトリウムが増加し、浸透圧が高くなることで血中の水分が増加し、血液の量が増えて血圧が上がってしまう。
・コレステロールは、二次予防では下げれば下げるほどよい（The low the better）、単にコレステロールが高いだけの人は、正常範囲まで下げればよい。
・スタチン系薬剤の強さは、クレストール、リバロ、リピトール、リポバス、ローコール、メバロチンの順に効果が高い印象がある。演者の勤務する病院のクレストールの実績は、TC：250mg/dL → 180～190mg/dL に、TG：170mg/dL → 120mg/dL に下がり、HDLは有意差を認めなかった。また、スタチン系薬剤を服用していた患者に対してクレストールに変更して投与するとLDL：120mg/dL → 90～100mg/dL まで下げ、HDLは上昇した。当院の実績でもクレストールは、効果の高い薬剤であった。

薬剤師修行ファイルNo.071018：気管支喘息治療

2007-12-08T23:15:00.000+09:00

2007年10月研修記録
★高齢者喘息治療の実際
・喘息死は年々減少しており、最新のデータによると、2005年度で約3198人、2006年度で2718人である。3000人以下になっているが、海外と比較すると日本の喘息死は多いのが現状である。喘息死の大部分が60歳以上の高齢者である。
・小児喘息はアトピー型（遺伝的素因に基づいて生まれつきの過敏症体質があり、即時型アレルギー反応）が多いが、高齢者は非アトピー型（感染性）が多いのが特徴である。非アトピー型の病態生理は十分に解明されていないが、呼吸器でのウイルス感染が考えられている。
・高齢者喘息患者に吸入ステロイドが使用されているが、十分理解して、使用されていないのが現状である。医師の指示通り使用されている患者は、約60％しかないのが現状であり、吸入指導（医師よりも薬剤師及び看護師の方が理解しやすいようである）が重要である。高齢者に毎日吸入ステロイドを使用するように指導しても、症状が悪い時にしか使用しない場合がある。
・パルミコートは赤い印が小窓の下まできている（薬の残量がない）にもかかわらず使用している場合がある。パルミコートの欠点として、「吸った感じがしない吸入器」との印象があるためである。
・フルタイド・ディスカスはフルタイド・ロタディスクと比べて添加されている乳糖の量が半分になっているため、吸入量が少なく、ディスクヘラーで吸入することに慣れてきた患者は「吸った感じがしない。本当に薬が入っているのだろうか」という感じがあり、カバーを開けて、レバーを押さず（レバーを押さないと薬は出ない）に吸入している場合がある。また、フルタイドは、現在市販されている吸入ステロイド剤の中ではもっとも強力な効果をもっているため、「喉かれ」などの副作用が多い。
・高齢者には自己吸気が衰えている場合があり、エアゾールタイプの方が適していると言われているが、コンプライアンスに関してはエアゾールタイプとドライパウダー吸入器との差はないと思われる。
・高齢者喘息患者の治療薬を調査した結果、テオフィリン製剤や抗ロイコトリエン製剤の使用頻度が高く（約70％）、吸入ステロイド使用は上昇しているが、使用頻度が少ない（約20％）のが現状である。その理由として、コンプライアンスの問題があり、内服薬のコンプライアンスは良好であるが、吸入薬のコンプライアンスは不良のためである。なお、ホクナリンテープの塗布剤は、コンプライアンス良好である。

★咳喘息の病態、診断、治療 UP to Date
・咳喘息は、新しい概念である。①乾性咳嗽が８週間以上継続する。②喘鳴、安静時呼吸困難などの喘息の既往がない。③乾性咳嗽は夜間が多い。④好酸球、血清IgEが高値。⑤気管過敏症がある。⑥アトピー性疾患又は家族歴がある。⑦気管支拡張薬がよく効く。⑧胸部X線で異常を認めない。これらが特徴である。しかし、慢性乾性咳嗽の疾患として、アトピー咳嗽、後鼻漏による咳嗽、胃食道逆流による咳嗽、ＡＣＥ阻害薬による咳嗽があり、咳喘息と区別して診断することが重要である。咳喘息と診断するポイントは①と⑦である。
・最近、咳喘息が増加しており、症状は風邪の後に２～３週間咳が続き、ぜーぜー感や呼吸困難はない。主症状は咳のみである。また、咳喘息は喘息の亜型又は前段階と考えられており、喘息に移行（約30％が喘息に移行する）させないように治療する必要がある。
・咳喘息の治療薬は気管支拡張薬、抗アレルギ－薬及び吸入ステロイド薬があるが、確実に効果があるのが吸入ステロイドである。吸入ステロイドを使用する際、良くなればすくにやめるのではなく、数ケ月は続けることが大事である。

薬剤師修行ファイルＮｏ．070623：Ｃ型肝炎

2007-12-06T16:12:00.000+09:00

2007年6月研修記録
★新しい治療薬の確立： C型慢性肝炎：ペガシス（PEGINF）とコペガス（リバビリン）【中外製薬㈱より】
・ぺガシスは、既存のｒIFNα-2aにポリエチレングリコール（PEG）を2分子結合させたもので分子量40キロダルトンを有する。ペグイントロンは、PEGを1分子結合したもので分子量も半分である。ペガシスの特徴としては、効果が持続するため投与間隔（１～２週間）が長いため患者の通院の負担が少なくてすむ。ペグイントロンは、即効性であるが、副作用の頻度も高く用量調節を細かく行う必要があるが、ペガシスの用量調節は2種類（９０と１８０μｇ）で行われ、副作用が発現した場合は投与間隔を延長して調整する。
・ペグインターフェロンの単独投与で効果がない場合、コペガスが経口投与される。コペガスは、レベトールと同じ有効成分(リバリン)であるが、レベトールのカプセル剤と比較して服用しやすい錠剤となっている。基本的には、ペガシス－コペガスとペグイントロン－レベトールの組み合わせになる。

★肝がん撲滅を目指して： C型慢性肝炎：病態・診断・治療の最前線
・ペグインターフェロンとリバリンの治療法が保険適用になり、難治のC型肝炎タイプ(日本人の6割)の陰性化率も20%から50%-60%に引き上げられた。一度インターフェロン治療を受けて陰性化できなかった事例でも陰性化率50%前後まで治療できるようになった。ここ数年は、この治療法が定着すると考えられる。現在、C型肝炎の患者の８割が陰性化できるようになった。
・C型肝炎の８割は活動型で、ほっておけば肝硬変になり、数年後には肝がんに移行する。早めに治療することで、ウイルスの陰性化は容易になる。
・本治療で陰性化できない場合は、肝庇護療法が行われる。強力ミノファーゲン（グリチルリチン製剤）、少量インターフェロン、ウルソ、瀉血など、ALT（GPT）を３０IU/Lまで下げる治療がなされる。
瀉血療法とは、C型肝炎では、肝臓に蓄積された鉄分により活性酸素が発生し、肝炎症状の悪化を招く。このため肝臓に蓄積された鉄分を減らすために通常は鉄分を含む食品を取らないようにして症状の悪化を食い止めるが、既に鉄分が過剰に蓄積されている状態では、通常の新陳代謝ではなかなか状態が改善しない事がある。このため、瀉血によりヘモグロビンの形で多量の鉄を内部にもつ赤血球を体外に排出させ、体内の鉄の総量を減少させる治療が行われる。
・演者が所属する病院で、ペガシス－コペガスの治療患者は、現在4,5例と少ないが陰性化の方向に向かっている。今後、治療対象の患者を増やす予定である。
・C型肝炎の患者には、シジミ、レバーなど鉄分の多い食事を摂らないようにアドバイスして欲しい。肝臓に鉄分が沈着してかえって肝炎が悪化する。(肝臓に酸化ストレスを与える。)
・ペグインターフェロンーリバリン治療の注意して欲しい副作用：貧血、間質性肺炎、うつ病、脳出血など。　貧血、うつ症状が起きた場合は、投与量を減じる（PEGINFは7割まで、リバリンは5割まで）。間質性肺炎、脳出血を起こした場合は、治療を中止する。

薬剤師修行ファイルNo.071202：セルフメディケーション

2007-12-05T18:19:00.000+09:00

2007年12月研修記録
★ＯＴＣ薬の選び方・使い方
・平成９年から厚生労働省が進めている経済規制緩和推進計画があり、一般用医薬品（以下、ＯＴＣ薬）でリスクの低い医薬品は規制を緩めて消費者の利便性を確保する方向にある。ＯＴＣ薬の分類は、第１類、第２類、第３類に区別され、平成１９年４月から実施されている。
・第１類（安全性評価が確立していない成分、リスクが特に高いと考えられる成分）は、薬剤師のみが直接販売できるオーバーザカウンターによる陳列を義務付け、体面販売とする。そのため、消費者が直接手に取ることができないようにカウンターの後に保管する。書面による情報提供が義務づけられる。Ｈ2ブロッカーの成分、テオフィリン、テストステロン、ケトチフェン、ミノキシジル(製品名：リアップ)など23成分がある。
・第２類は、薬剤師以外に「登録販売者」も販売できる。情報提供とオーバーザカウンターによる陳列は努力義務である。風邪薬、解熱鎮痛剤、胃腸薬など688成分がある。
・第３類は、第１類、第２類以外のもの。薬剤師、登録販売者が販売。情報提供の義務はない。整腸剤、消化薬など1775成分がある。
・ＯＴＣ薬の分類は、日本薬学会（大学関係）で選定されており、製薬団体や日本薬剤師会は利益との関係があり、選定には参加していない。
・ＯＴＣ薬の販売には必ず専門家（薬剤師、登録販売者）が関与することになる。専門家以外は販売できないことになる。非専門家はレジ対応のみになる。その制度は、すでに公布されており、平成２０年６月までに施行されることになっている。
・登録販売者の試験は、①医薬品に共通する特性と基本的な知識、②人体の働きと医薬品、③主な医薬品とその作用、④薬事関係法規・制度、⑤医薬品の適正使用・安全対策から120問出題（選択問題）され、70％以上の正解で合格となる。受験資格は薬剤師の管理・指導の下、１年間の実務経験が必要である。
・米国では処方せん医薬品（医師の処方せんにより薬局で調剤を受ける）と非処方せん医薬品（処方なしでどこでも購入できる：スーパーマーケットでも購入可）がある。しかし、米国薬剤師会の声明として、非処方せん医薬品にも適正販売の動きがある。
・約40年前に薬害スモンが発生し、その当時に問題となったのが販売証明書である。消費者は販売した薬局に販売証明書のお願いをしたが、薬局では販売可否が不明になっている場合もあり、証明書を発行すべきか判断が困難であった。先行している薬局では、第１類の医薬品を販売する場合は、販売日、薬剤師名、薬局名、電話番号を記載したラベルを販売時に貼っている。

★ＯＴＣ薬の現況と今後の展望【第一三共ヘルスケア㈱より】
・ＯＴＣ薬市場を取り巻く現状として、①ＯＴＣ薬のシェアが低下して医薬品総生産額の10％を下回る。②スイッチＯＴＣ薬のようなよく効く治療薬が少ない。③「セルフメディケーション」の認知度が低いことがある。
・薬事法では、ＯＴＣ薬の販売は専門家が関与して、情報提供を求めているが、実際には誰が対応しているのか不明である。消費者からの不満もあり、ＯＴＣ薬の販売制度が改正され、ＯＴＣ薬の外箱にリスク分類を表示することになり、陳列方法はリスク分類で分けて陳列することになる。また、着衣・名札には専門家（薬剤師・登録販売者）と非専門家の区別が必要になり、リスク分類による販売方法の違いを店舗に掲示することになる。
・弊社のしみ改善薬である「トランシーノ」は第１類医薬品になった。成分はトラネキサム酸、Ｌ－システイン、ビタミンＣ、パントテン酸、塩酸ピリドキシンであり、第１分類の23成分には該当していなくとも「既存の医薬品と有効成分や用法・用量、効能・効果などが明らかに異なり、承認を受けてから厚生労働省省令で定める期間が経過しないもの」は第１分類になる。なお、トランシーノは再審査期間（４年間）に１年を加えた５年間は、第１分類になる。

薬剤師修行ファイルNo.071129：メタボリックシンドローム

2007-12-04T00:21:00.000+09:00

2007年11月研修記録
★脳梗塞の再発予防戦略-JELIS脳卒中サブ解析の結果から
・JELIS（The Japan EPA Lipid Intervention Study）は日本で実施された「高純度ＥＰＡ製剤」（エパデール）の冠動脈疾患に対する長期的効果を検討した大規模臨床試験（登録患者18500人、参加医師約5000名、試験実施期間５年、追跡率91％）である。
・JELISの概要は、総コレステロール250mg/ｄｌ以上の高脂血症患者状を対象に、スタチン系薬剤単独群（メバロチン又はリポバス）とスタチン系薬剤＋EPA（エパデール）の効果を検討しており、高純度EPA製剤を用いた世界初の試験である。結果はEPAを上乗せすることで冠動脈イベントを19％減少させた。
・脳卒中再発を来した症例は、ＥＰＡ群では33例（6.8％）、対照群48例（10.5％）であり、ＥＰＡ群では対照群に比べて有意に、20％の再発抑制が認められた。
・ＥＰＡの多方面にわたる薬理作用とし、抗血栓作用、血清脂質改善作用（ＴＣ、ＴＧ、ＬＤＬ、ＶＬＤＬの低下）、接着因子の抑制、抗動脈硬化作用（血管内皮細胞機能の改善、プラークの安定化）及び抗炎症・免疫調節作用などが認められている。

★メタボリックシンドロームの本質
・心血管イベントの危険因子にはＬＤＬ－コレステロール、メタボリックシンドローム（ウエスト周囲径、高ＴＧ、低ＨＤＬ、血圧）及びその他の因子（喫煙、肥満等）が考えられる。メタボリックシンドロームの診断基準にはないが、インスリン抵抗性と心血管イベントの関連性が注目されている。
・インスリン抵抗性が出る要因として、遺伝、肥満（インスリンの働きを良くするアディポネクチンが出なくなる）、運動不足、高脂肪食（特にハンバーグなどのファーストフードに含まれている飽和脂肪酸がインスリン抵抗性を来たしやすい）及びストレスがある。
・アディポサイトカインは脂肪細胞から分泌される生理活性物質の総称で、内臓脂肪蓄積により分泌異常が起こる。アディポサイトカインの研究が各方面（大学、製薬会社等）で行われており、将来的には新薬の開発に繋がると思われる。
・現在の体重を５％減量すると、臨床検査値は良くなるとよく言われている。その理由として、ＨｂＡ1ｃは10％の減量で1.6低下、5～9.9％の減量で0.6低下するが、2～4.9％の減量で0.2増加し、1.9％以下の減量では0.6増加することが認められている。
・子供の肥満が問題となっており、肥満児の割合は30年前と比較して、３倍増加しており、日本の長寿が危険である。なお、遺伝的な要因を調査した結果、両親が肥満の場合、子供は約50％が肥満になり、両親が肥満でない場合、子供は約６％が肥満になる。また、父親が肥満の場合、子供は約８％が肥満になり、母親が肥満の場合、子供は約１３％が肥満になる。肥満に関しては、父親よりも母親の遺伝的要因が影響する。
・来年度から特定検診・特定保健指導が実施される。40歳以上で生活習慣病の可能性がある患者が対象になるが、健康日本21の考え方に基づいている。
・スタチン系薬剤とフィブラート系薬剤の併用は、腎機能が低下している患者には黄紋筋融解症の危険性が高まるため、原則併用禁忌として添付文書に記載されている。しかし、日本で市販されているスタチン系薬剤とフィブラート系薬剤を併用しても黄紋筋融解症の危険性が高まるとのエビデンスはない。添付文書で記載されているのは海外での特殊製剤での事例である。現在調査中であるが、原則併用禁忌の記載は、１～２年後には添付文書から削除される。

【ニュース記事】メタボ　膨らむ市場…漢方薬や健康測定器

薬剤師修行ファイルNo.071116：尖圭（せんけい）コンジローマ

2007-12-03T12:42:00.000+09:00

2007年11月研修記録
★ベセルナクリームの紹介【持田製薬㈱より】
・ベセルナクリームの効能・効果は、性感染症（以前は性病と言われていた）である尖圭コンジローマ（外性器又は肛門周囲に限る）である。日本初の尖圭コンジローマ治療薬であり、来月中旬に販売を開始する予定である。
・ベセルナクリームの用法・用量は、１日１回、週３回、就寝前に塗布し、起床後に塗布した薬剤は石鹸を用い、水又は温水で洗い流す。貯法は25℃以下のため、冷蔵庫保存が望ましい。包装は12包で３連（１週間分）×４になっており、４週間分である。
・市販直後調査が承認条件になっており、ベセルナクリームを調剤薬局で購入された場合は、処方医に確認して持田製薬MRが、調剤薬局に説明に伺う。

★尖圭（せんけい）コンジローマの治療と診断
・性感染症は年々増加しており、特に10～20代に多く認められている。コンドームの生産量が年々減少し、性感染症は年々増加しており、反比例の関係である。コンドームは避妊のイメージが強いが、性感染症とエイズの予防に役立っている。
・尖圭コンジローマは、ヒト乳頭ウイルスの感染症であり、そのほとんどは性行為により伝播する性感染症である。潜伏期間が平均2.8ヶ月を要するため、感染機会を特定できない。
・尖圭コンジローマに罹患しても約25％は自然消失するが、残り75％は治療する必要がある。臨床症状は男女とも外性器又は肛門周囲にカリフラワー状の結節（イボのようなもの）が多発する。一般に自覚症状は欠くが時に痒み、疼痛を訴える場合がある。
・尖圭コンジローマの治療には凍結療法、レーザー蒸散、電気焼灼、外科的切除などの外科的療法がある。また、薬物療法として、保険適用外であるが、５－FU軟膏の外用が使用されている。しかし、潰瘍を生じることがあるため、十分な注意が必要である。欧米ではポドフィリンが使用されており、効果はきわめて高い。ただし、日本では細胞毒性や催奇形性の問題から承認されていない。
・ベセルナクリームはインターフェロン等のサイトカインを誘導するとともに細胞性免疫応答を賦活することにより抗ウイルス作用を及ぼす薬剤である。1997年に米国ＦＤＡより尖圭コンジローマ治療剤として認可され、翌年には欧州で一括承認され、広く世界中で使用されている。
・ベセルナクリームの副作用は82.8％と高く、その主なものは紅斑、表皮剥離、びらん、そう痒感、灼熱感などである。しかし、副作用は効果でもあり、副作用が発生し、薬剤を中止した後に尖圭コンジローマが治癒する場合が多い。
・外科的療法の再発率は、18～37.5％とばらついているが、それは適切な切除は医師の技術や経験に大きく依存しているためと考えられる。一方、ベセルナクリームの再発率は13％であり、外科的療法と比較しても再発率は低いと判断される。

薬剤師修行ファイルNo.071201：関節リウマチ治療

2007-12-02T21:28:00.000+09:00

2007年12月研修記録
★関節リウマチ治療の現状と将来～内科の立場から～
・関節リウマチにおける薬物療法の一般目標は、炎症の抑制と沈静化、疼痛とこわばりの軽減、関節破壊の防止等である。
・関節リウマチの骨破壊は、発症２年以内に生じることが多く、早期に有効な抗リウマチ剤（DMARDｓ）などの薬物治療を積極的に行う必要がある。（75%が発症1年以内に骨びらんの所見を示しており、治療ガイドラインでは、3ヶ月までに治療を開始することとなっている。）
・疼痛の緩和に用いる薬剤は、非ステロイド性抗炎症剤（NSAIDｓ）とステロイド薬である。NSAIDｓの副作用で多いのは、消化性潰瘍である。坐薬を用いても潰瘍は起こる。潰瘍予防効果のエビデンスがある胃薬は、H2ブロッカー(高用量のみ)、ミソプロストール、PPI(保険適応なし)である。潰瘍の副作用が少ないNSAIDｓは、COX-２阻害薬（モービック、ハイペン、セレコックス等）であり、その中で鎮痛効果が高いのは、セレコックスである。
ステロイド薬は、炎症を迅速かつ強力に抑制する（疼痛緩和が強い）。副作用は、骨粗鬆症、感染症、糖尿病、脂質異常症などがある。関節リウマチそのものが骨を破壊するので、ビスホスホネート系薬剤の投与が必要である。その他の副作用についても早期診断・治療が必要である。ステロイド薬投与患者には、勝手に服用中止をさせないように指導する。急に中止するとリバウンドして症状が悪化する。用量を減らす場合は、ゆっくりと時間を（半年～1年）かけて減らすことが大切である。
・関節変形を止めるには、DMARDｓ、免疫抑制剤（タクロリムス）、生物学的製剤を使用する。リウマチ学会のアンケートで有効なDMARDｓとしては、メトトレキサート、ブシラミン、サラゾスルファピリジンの回答が多かった。DMARDｓの特徴としては、遅効性であるが、効果を発揮すると持続は長い、2年経過すると殆どのDMARDｓでエスケープ現象が起こる。メトトレキサートは、エスケープ現象が一番低く2年後で5割をキープしている。DMARDｓは、しばしば重篤な副作用（間質性肺炎等）がみられるため、少量から始めるのが原則である。演者は、メトトレキサート(葉酸代謝拮抗剤)を服用させる全て患者に、副作用防止のために葉酸5mgを24時間後あるいは48時間後に服用させる。薬効には、殆ど差がでないとのこと。
・生物学的製剤（TNFα阻害剤）は、関節破壊の抑制効果が高く、破壊された関節が修復されるケースもある。インフリキシマブは、メトトレキサートと併用で治療(保険適用上必須)することで相乗効果が得られる。エタネルセプトは、自己注射(皮下注射)であり、保険適用上メトトレキサートとの併用は必要ないが、併用したほうが効果は高くなる。副作用として感染症に注意する。レントゲンやCTのチェックが必要であり、結核予防にはイソニアジドを投与する。

★関節リウマチ治療の現状と将来～外科の立場から～
・整形外科におけるリウマチ診療のキーポイントは、① 早めの診断と評価、② 関節リウマチの予防効果のエビデンスのある抗リウマチ薬をできるだけ早く投与する、③ 薬剤抵抗性の関節には滑膜切除術を行うこと、④ 破壊と機能障害の強い関節には人工関節置換術などの機能再建術を行う。
・関節リウマチは、病初期から関節近傍で骨粗鬆症を生じる疾患であり、治療薬の一つであるステロイド薬によっても骨粗鬆症が増悪しやすい疾患なので、全身の骨密度を維持するような予防策が求められる。骨粗鬆症は、寝たきりの原因疾患の一つであり、治療薬は、骨吸収抑制製剤をメインに使用する。
・早期治療の重要性：初期は滑膜炎の痛みで可逆的であるが、末期は関節破壊の痛みであり不可逆的である。
・骨破壊は、「炎症の強さ」×「時間」である。CRP値（C反応性蛋白）は、炎症を反映する。
・関節再建方法：まず痛みをとることが先決(滑膜切除術)、　可動域を犠牲にしても支持性を獲得する（関節固定術）、　支持性を犠牲にしても可動域を獲得する。（上肢の人工関節置換術）、　支持性と可動域を両方獲得する。（下肢人工関節）
求められる機能は、関節それぞれによって異なるため、関節に応じた機能再建手術が必要となる。
・人工膝関節全置換術（TKA）：傷んだ軟骨と骨を削って人工物(金属とポリエチレン)に置き換える。ポリエチレンは、磨耗するので入れ替え手術が必要、技術的な進歩に伴い、入れ替え手術は容易になった。

薬剤師修行ファイルNo.071021：パキシル、うつ病

2007-11-30T00:18:00.000+09:00

2007年10月修行記録
★パキシル及びリレンザの製品紹介【グラクソ・スミスクライン㈱より】
・パキシルは販売して、７年が経過しており、高い評価を得ている。抗うつ剤市場で第１位に躍進しており、ＳＡＤ（社会不安障害）の申請をしている。
・タミフルは、10代での使用制限やＢ型インフルエンザに対して耐性化があり、効果が低下していると言われている。リレンザは、Ｂ型インフルエンザの耐性化がない。昨年のインフルエンザの患者数である130万人分のリレンザを用意している。

★うつ病について
・うつ状態とうつ病は異なっており、うつ状態とは情動の変化を示す言葉。生きている人間には必ず生じる心理的生体反応で自然なものから異常まで幅をもつ。また、うつ病とはうつ状態を中核とする正常状態には現れない了解不能な病の状態である。
・うつ病の精神症状には焦燥型（イライラ、不安）と抑制型（メランコリー型：もの悲しい、精神運動抑制型：意欲低下）がある。自殺が多いのは抑制型である。
・うつ病の身体症状の大部分は、睡眠障害と食欲不振がある。その他には嘔吐、頭痛、めまい、痛み、動悸、肩こり、下痢などがある。
・日本で市販されているSSRIにはパキシル、デプロメール(ルボックス)及びジェイゾロフトの３品目がある。効果発現する用量は、デプロメール(ルボックス)で１日200mg～300mg（添付文書での用量は１日150mgまで）、ジェイゾロフトで１日100mg以上（添付文書では１日100mgを超えない）であり、用量は少ない。パキシルだけが添付文書の用量と効果発現が合っているのが現状である。SNRIのトレドミンも日本での用量は少なく設定されているため、効果発現が弱い。また、SSRIとSNRIを比較すると、SSRIの効果発現には６週間必要であるが、SNRIの効果発現は４週間であり、SNRIの方が効果は早いようである。
・先日のマスコミ報道において、横綱朝青龍は現時点でうつ状態であるが、３～４日後にうつ病になる可能性があると精神科医の言葉があった。諸般の事情があると思われるが、朝青龍は協会から怒られてふてくされているだけでうつ病にはならない。
・ＺＡＲＤの坂井泉水さんが死亡（子宮がんで肺に転移し、自殺と思われる）されたが、女性特有の子宮がんや女性に多い乳がんが発症した場合、女性はうつ病にかかりやすくなる。

＜Ｑ１＞リタリンはうつ病の適用が削除になったが、うつ病で使用したことがありますか？
＜Ａ１＞ナルコレプシーで１例（患者は医師）使用したが、うつ病で使用したことは過去に一度もない。リタリンは覚せい剤で乱用が心配であり、他にうつ治療剤は多数ある。賢明な判断と思われる。
＜Ｑ２＞パキシルからトレドミンに変更になった患者の話で、医師は更に意欲を高める必要があるため、変更したと説明されたが、実際にそういうことがありますか？
＜Ａ２＞話半分に聞いておく方が良い。意欲を高める効果は、パキシルとトレドミンは同等と思われる。
＜Ｑ３＞精神科（うつ病）の診断はどういう方法でされていますか？
＜Ａ３＞うつ病の診断には手順書があり、どこの精神科に受診されても同じ方法で診断されている。医師の個人差はあるが、行き当たりばったりで診断はしていない。
＜Ｑ４＞抗うつ剤の減量・中止はどのタイミングで実施されていますか？
＜Ａ４＞うつ病は再発率が高いため、抗うつ剤で効果があると減量しないのが鉄則である。少なくとも６ヶ月～１年は継続使用が望ましい。減量は患者とよく相談して決めている。また、患者の調子が良い場合、患者自身の判断で減量(分3→分2で昼は服用していない）している。
＜Ｑ５＞うつ病患者に対して、周りの人はどういう態度で接するのが良いですか。「がんばって下さい」とか励ましの言葉は禁句と言われていますが？
＜Ａ５＞急性期には「がんばってください」は良くないが、回復期には問題ない。基本的には心配してあげることと近くにいつも付いていることが大事である。　　
　　　

薬剤師修行ファイルNo.071105：薬物相互作用

2007-11-28T22:53:00.000+09:00

2007年11月修行記録
★ＰＰＩの薬物相互作用について【エーザイ㈱より】
・パリエットは、他のPPI製剤であるオメプラールやタケプロンと比較して、効果が早いのが特徴である。
・ワーファリンとPPI製剤との相互作用において、オメプラールは作用増強が認められており、タケプロンも作用増強の可能性がある。パリエットは作用増強の可能性はほとんどない。その理由として、パリエットの代謝はCYP2C9をほとんど関与していないためである。

★ワルファリンの体内動態と薬物相互作用
・ワルファリンは、主として肝細胞の粗面小胞体中に存在するチトクロームP450酵素（CYP）系により酸化され不活性な水酸化化合物に代謝される。代謝パターンには人種差がある。
・ワルファリンは肝硬変患者のように肝機能が著しく低下している場合、ワルファリンの効果は増強する。
・ワルファリンの代謝に影響するCYP2C9の遺伝子多型が、明らかになっている。CYP2C9のホモ野生型とCYP2C9のヘテロ接合型ではワルファリンの投与量はかなり異なる。（ワルファリンの投与量として、ヘテロ接合型はホモ野生型の約４倍量必要）
・日本人において、CYP2C9の遺伝子多型は少ないが、欧米白人はCYP2C9の遺伝子多型が多い。最近、アメリカでは遺伝子を解明した後、ワルファリンの初回投与量を設定されている。遺伝子解明の費用が約４万円必要になるため、日本で実施されるか否かは不明である。日本ではINR（1.6～2.6）値でワルファリン量を設定している。
・ワルファリンと抗炎症・痛風治療剤であるパラミジン（保険適用外）の併用により、持続した抗凝固効果を示す。最近は医療過誤になる可能性があるため、メーカーは推奨していない。
・ワルファリン製剤は、エーザイ㈱からワーファリン（0.5mg は淡黄色、１mg は白、５mg は橙色）、田辺三菱製薬からワルファリンカリウム（0.5mg は桃色、１mgは白、２mg は淡黄色）の販売名でそれぞれ上市されている。患者が淡黄色の錠剤と言われた時、ワーファリンでは0.5mgになるが、ワルファリンカリウムでは２mg になるため、色だけで「mg」数を判断するのは危険である。なお、１mg だけはその他の製薬会社からも販売されているが、すべて白で統一されている。今後は「mg」で色は統一するのが望ましい。なお、アメリカは「mg」別に色の統一がある。
・ワーファリン「１錠」と「1.5錠」を隔日投与の処方があり、偶数日を「１錠」服用し、奇数日を「1.5」錠服用するように患者に服薬指導した薬剤師がいたが、10月31日と11月1日は奇数日が２日続くため、こういう服薬指導は良くない。
・ワルファリンと納豆は禁忌であるが、納豆をすぐ止めるように指導するのは危険であり、主治医とよく相談しながら徐々に止めるように指導していく必要がある。
・ワルファリンは相互作用の多い薬剤で問題も多いが、薬学研究者には興味深い薬剤である。

薬剤師修行ファイルNo.071011：ニューキノロン系抗菌剤の役割

2007-11-27T13:30:00.001+09:00

2007年10月修行記録
★新規キノロン系抗菌薬ガレノキサシン（商品名：ジェニナック）の開発とその特徴【富山化学工業㈱より】
・キノロン薬は1960年代初めにナリジクス酸が開発され、オールドキノロンの時代が始まり、この頃は抗菌域がグラム陰性菌に限られていて、主に尿路感染症に使用されてきた。1980年代になってキノロン骨格にフッ素が導入された（組織移行性が良くなり、抗菌作用が高くなる）フルオロキノロンが開発され、ニューキノロンの時代に入り、グラム陰性菌から陽性菌に広がり、抗菌域の拡大となった。
・ジェニナックは本年10月5日よりアステラス製薬㈱で販売を開始しており、特性は呼吸器感染症において、１日１回投与で高い臨床効果を示すレスピラトリーキノロンである。レスピラトリーキノロンとは、肺炎球菌に対する高い抗菌活性と肺組織への高い移行性の２つの条件を有するニューキノロン系薬である。レスピラトリーキノロンにはオゼックス、ガチフロ、スパラ、アベロックス及びクラビット（但し、高用量使用時）があり、ジェニナックは６番目になる。
・キノロン薬の開発は、キノロン骨格の６位～８位の側鎖にどの化合物を置換させるかがポイントである。ジェニナックは６位にフッ素原子（抗菌活性は高くなるが、毒性が強いため、副作用の要因とも言われている）がなく、７位にメチルイソインドリニル基が炭素-炭素で結合し、８位にジフルオロメトキシ基が置換しているなど、既存キノロン系抗菌剤と異なる化学構造を有している。
・ジェニナックの特徴は、呼吸器・耳鼻咽喉科領域の主要起炎菌に適した抗菌活性を有し、また、肺炎球菌及び黄色ブドウ球菌の耐性化を来たし難いという結果を得ている。さらに、薬物動態面でも、大きいAUCと良好な組織移行性を有する。
・抗菌効果をPK/PDパラメータで考えると、キノロン薬は濃度依存性（１回の投与量を多くすることによって効果が増す）薬剤であるため、ジェニナックの用法・用量は１回400ｍｇ（200mg製剤のため、２錠）を1日１回経口投与にしている。

★呼吸器診療におけるニューキノロン系抗菌薬の役割
・使い勝ってのよさから抜群の人気を誇る抗菌薬はキノロン系である。それだけに乱用されがちである。よくある間違いが「サワシリンを使ってよくないので、クラリスを使ってみて、よくないのでクラビットに変えてみて---」という発想法である。考えなしに、「効かない」→「広げる（抗菌活性）」という悪いパタ－ンにならないようにして欲しい。特に、かぜ症候群にはキノロン系（効果はあるが、耐性化が心配である）は控えて方が良い。
・抗菌薬の使用で肺炎患者の死亡は、約20分の１に減少したが、1980年以降は死亡が増加している。原因の一つとして、病原菌の耐性化がある。抗菌薬は人類の有用な医療資源であり、耐性化させないため、ニューキノロン系及びカルバペネム系を第１選択薬にしない。この理由はニューキノロン系及びカルバペネム系は耐性化が進んでいないが、第１選択薬とすると、耐性化が進むためである。また、抗菌薬は十分量使用し、短期間とする。なお、第１選択薬にはセフェム系、マクロライド系、ペニシリン系及びテトラサイクリン系などを使用する。
・エンピリック治療とは、原因微生物が決定される前に治療を行うことであり、通常感染症の初期治療は多くの場合エンピリック（過去の経験から判断）に行われる。また、ターゲット治療とは、原因微生物が判明した場合、薬剤感受性試験の成績も合わせて参考にしてターゲットを絞って行われる。理想は起炎菌を判明してから、抗菌剤を使用すれば良いが、早期の抗菌剤使用が必要な場合、臨床現場ではエンピリック治療を行う。
・海外での抗菌薬の使用は有効性に重点が置かれているが、日本の抗菌薬の使用は有効性よりも副作用の少ない薬剤に重点が置かれているため、副作用が少なく、相互作用が少ないクラビットが多く使用されている。ただし、PK/PDパラメータ理論で考えると、クラビットの用法・用量は間違っており、１日３回ではなく、１日１回で高濃度（300～400mg）投与が良い。

薬剤師修行ファイルNo.071122：インフルエンザ

2007-11-24T11:39:00.000+09:00

2007年11月修行記録
★インフルエンザウイルス迅速診断キット「キャピリアFlu A+B」製品紹介【アルフレッサファーマ㈱より】
・日本において、インフルエンザの診療及び研究が進んだ理由はふたつある。インフルエンザ迅速診断キットが開発されたこと及び抗インフルエンザ薬が使用可能になったことである。　
・インフルエンザの迅速測定診断キットは、現在10数種類が市販されているが、「キャピリアFlu A+B」は３分間で約90％の検体が測定可能であり、信頼度も高い。また、トリインフルエンザにも反応性がある。

★インフルエンザに対する備え
・インフルエンザウイルスにはA型、B型、C型の３種類がある。A型は感染力が強く大流行する。B型はA型よりも症状は軽く済むが、乳児は重症化する場合がある。C型は症状がなく、感染したことも気づかない場合もあり、心配しなくてよい。
・2006/2007年期において、日本臨床内科医会の全国集計では、A型が1325名、B型が618名でA型の方がB型の約２倍であった。流行の中央値は3月11日頃で、過去６シーズンで最も遅い。年齢構成は10代でB型優位であり、B型の88.8％が20歳以下であった。
・タミフル服用後の異常行動がマスコミ報道で有名になった。厚労省がまとめたデーターによると、タミフル服用後で211名、リレンザ服用後で10名、シンメトリル服用後で7名、インフルエンザ治療薬を服用していない場合で27名が異常行動を発生している。薬の使用量から考えて、タミフルだけが異常行動を発生するとは考えにくい。
・タミフル服用後の異常行動について、因果関係を調査することになっていたが、調査班の委員が製薬会社からの寄付を受けていたことが判明し、調査が中断されており、結論は出ていない。中途半端な状態ではあるが、タミフルの緊急安全性情報に10歳以上の未成年者には原則使用を控えることになった。10歳未満は保護者の管理（小児・未成年者が一人にならないようにする）がタミフル服用後、２日間必要である。保護者が10歳未満の小児・未成年者を管理できるかどうかは疑問である。
・タミフルとリレンザの効果を比較検討した結果、A型では同等であったが、B型ではリレンザの方がタミフルより効果がある。タミフルは内服して解熱するまでの平均時間が54時間かかるが、リレンザは30数時間である。
・インフルエンザは冬の疾患であったが、沖縄では夏にインフルエンザということがめずらしいことではなくなった。異常気象の影響なのか、インフルエンザの通年性なのか不明である。
・スタチン系薬剤がC型肝炎ウイルス量を低下させる効果が認められており、インフエンザウイルス量を低下させる可能性があるため、スタチン服用患者のインフルエンザ罹患率の調査が実施されている。

＜Q1＞小児患者に対して、リレンザはネプライザー（噴霧器）を使用しても効果がありますか？
＜A1＞実際に実施したことはないが、おそらくネプライザーを使用しても効果があると思われる。
＜Q2＞リレンザ及びタミフルの投与日数が５日間の根拠は？
＜A2＞初期の臨床試験において、５日間投与で評価されたためである。３日間で十分ではないかとの意見もあるが、３日間服用して熱が下がってもウイルスは陽性であることが多い。ウイルスの抑制を考えると、５日間投与は妥当と考えられる。
＜Q3＞妊婦のインフルエンザ予防接種は可能ですか？
＜A3＞アメリカでは妊婦の予防接種は問題なく実施されているが、日本では慎重になっており、安定期に入る16週後から実施されている。医療に対する考え方の違いがあり、アメリカでは効果が重視されるが、日本では副作用が重視されるためと考えられる。

薬剤師修行ファイルNo.071110：骨粗鬆症

2007-11-23T12:53:00.000+09:00

2007年11月修行記録
★エビスタの情報提供【中外製薬㈱より】
・エビスタは、骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2006年版において、骨粗鬆症治療薬の推奨度で総合評価として、アンドロネートとリセドロネートと並んでAランク（A；強く勧められる、B；勧められる、C；勧められるだけの根拠が明確でない、D；勧められない）である。
・エビスタは骨量増加ではなく、骨質を改善させることで骨折を防止する効果がある。骨質には骨微細構造、骨石灰化、コラーゲン架橋、骨代謝などがあるが、エビスタはコラーゲン架橋を増加させる。

★最近の骨粗鬆症治療戦略と治療薬の使い分け
・50歳以上の女性の有病率が24％との結果が出ており、日本の骨粗鬆症患者は推計で780万人～1100万人という数字が出されている。今後、高齢化率の増加に従い、骨粗鬆症患者の罹病率も急速に増加する。しかし、受診率はかなり低いのも現状である。
・骨粗鬆症の定義は骨量減少と骨組織の微細構造の変化を特徴とする全身的疾患であり、このため骨が脆弱化し、骨折をきたしやすくなった病態である。骨密度と骨質を合わせた骨強度が重要になる。
・骨は２つの異なった材質からできており、建築用語でいえば、混合材と考えられる。鉄筋コンクリートによくたとえられるが、鉄筋に相当するものが骨の中にあるマトリックスで、コンクリートに相当するものがミネラルである。この２つが劣化すると骨折に結び付きやすくなるという意味で、骨の材料の質が問われる。骨粗鬆症に伴う骨折の約70％が骨密度で説明し、残りの約30％が骨質で説明できる。
・ビスフォスフォネートは、特に高回転型の骨粗鬆症に対して、強力に骨吸収を抑制することにより骨代謝回転を低下させ、骨量増加、骨折防止効果を発揮する。アレンドロネート及びリセドロネートは、現在最も強いエビデンスに支えられた薬剤である。最近、１週間製剤が上市され服用の負担は軽減されているが、修行僧（服用後30分間、横になれない）のような飲み方が必要である。
・ビスフォスフォネートは、低回転型の骨粗鬆症に対して、更に骨代謝回転を低下させると、顎骨壊死の副作用の可能性がある。なお、日本は海外と比較して、低用量のため、顎骨壊死の副作用報告はない。歯科又は口腔の外科的治療を実施する場合、治療の前後２ケ月は休薬した方が良いと言われている。
・エビスタは非椎体骨折防止効果のエビデンスは十分にないものの、椎体骨折に関してはビスフォスフォネートに勝るとも劣らない。しかも、骨吸収抑制効果のメカニズムはビスフォスフォネートとは異なり、過度な骨吸収抑制をしないで、骨のリモデリングは未閉経レベルに保たれることから、健常性がより高いと考えられている。
・エビスタは未閉経者には、本来の骨代謝作用が発揮されない可能性があることから禁忌となっている。また、閉経者でも hot flush （のぼせ、ほてり）や下肢痙攣のある例では、エビスタはこれらの諸症状を増悪させる可能性があるため、差し控えた方が無難である。さもなければ、これらの症状に対して漢方療法にて抑制しつつ、エビスタを使用するという方法もある。
・活性型ビタミンD3製剤は骨の石灰化を惹起し、架橋形成を正常化することで正常な骨の形成に役立つ。また、筋肉増強作用があり、転倒防止効果がある

薬剤師修行ファイルNo.071027：関節リウマチ

2007-11-23T12:09:00.000+09:00

2007年10月修行記録
★非ステロイド性消炎・鎮痛剤（COX－２選択的阻害剤）「セレコックス」の製品紹介【アステラス製薬㈱より】
・セレコックスは、1992年に米国サール社（現米国ファイザー社）で合成された世界初のコキシブ系の非ステロイド性消炎・鎮痛剤であり、COX-２をターゲットとした分子設計に基づくドラックデザインにより初めて創薬され、COX-1よりもCOX-2への阻害活性が高く、十分な消炎・鎮痛作用を示す一方、消化管及び血小板に対する影響は少ない。
・セレコックスは、コキシブ系薬剤であり、コキシブ系薬剤であったロフェコキシブ（メルク社）は心筋梗塞など血栓性合併症の頻度が高くなり、販売を中止しており、セレコックスには警告文書として、心血管性血栓塞栓性事象のリスクを記載している。心血管系有害事象を防ぐために、冠動脈バイパス再建術の周術期患者及び重篤な心機能不全のある患者は使用禁忌であり、心血管系疾患の既往又は合併、心機能障害の既往などは慎重投与でお願いしたい。
・セレコックスの用法・用量として、間接リウマチは１回100～200ｍｇを１日２回、変形性間接症は１回100ｍｇを１日２回になっている。ただし、使用上の注意として、①長期にわたり漫然と投与しない、②２～４週間を経過しても治療効果に改善がみとめられない場合は他の治療法の選択について考慮すること、③１年以上の長期の安全性は確立されていないので考慮することである。
・COX-2阻害剤は一般的に鎮痛効果が弱いと言われているが、セレコックスとロキソニンとの比較試験において、鎮痛効果は同等であり、消化管障害の副作用（特に、潰瘍の発症率）はセレコックスとロキソニンを比較して、セレコックスの方が有意に減少した。

★関節リウマチによる股関節破壊について
・股関節（足の付け根にある関節）は、関節リウマチで障害されることが多い関節の一つである。リウマチの炎症性滑膜のために骨が溶ける。痛んだ骨や軟骨に体重がかかることで関節が破壊し、疼痛は強く、歩行困難になる。
・股関節破壊の治療において、早期の場合は、生物学的製剤（レミケード、エンブレル）の投与で改善できるが、そうでない場合は手術が必要になる場合が多い。重要なのは、手術でも早期の方が治療成績は良好であり、薬物治療から手術への治療方針が手遅れにならないようにすることである。
・生物学的製剤で効果がない場合、手術になるが、生物学的製剤を休薬する（休薬しないと感染症になる）必要がある。レミケードで４週間、エンブレルで２週間の休薬期間が必要である。
・アラバは、リウマトレックスと同様に関節破壊の抑制効果があり期待されていたが、予想以上に重大な副作用である「間質性肺炎」が発生し、最近は専門医師でも使用に慎重であり、あまり使用されていないのが現状である。
・関節リウマチは不明な部分が多いが、最近、関節リウマチの遺伝子が解明されており、今後は遺伝子治療が期待される。

薬剤師修行ファイルNo.071019：選択的アルドステロンブロッカー

2007-11-22T14:57:00.000+09:00

2007年11月修行記録
★製品情報提供エプレレノン（商品名：セララ）【ファイザー㈱より】
・セララ錠は、11月13日（火）から発売、世界初の選択的アルドステロンブロッカーであり、新しい作用機序の高血圧治療剤である。セララの商品名の由来は（SELective Aldosteron Receptor Antagonist）の大文字を取ってセララと命名した。
・アルドステロンはレニン・アンジオテンシン系の最下流（アンジオテンシンノーゲン→アンジオテンシンⅠ→アンジオテンシンⅡ→アルドステロン）に存在し、血圧上昇（水・Nａ再吸収、中枢神経、血管）及び臓器障害（心臓、腎臓、脳、血管）に関係するホルモンである。そのため、高血圧や臓器障害の抑制において、アルドステロンを直接ブロックすることが重要である。
・セララは、海外では心不全治療剤で上市されているが、国内では高血圧治療剤で販売し、臓器保護作用で特に心臓の保護作用がある。セララは、アルダクトンＡと異なり、選択的にミネラロコルチコイドに結合し、アルドステロンの作用を直接ブロックするため、アルダクトンの副作用である女性化乳房や月経関連障害などの性ホルモン受容体には作用しない。・　セララの用法・用量は１日１回50mg投与であるが、効果不十分の場合は100mgまで増量できる。ただし、重大な副作用として、高カリウム血症が認められるため、注意する必要がある。また、薬価はニューロタンの薬価が参照され、ニューロタン錠25mg（97.9円）、ニューロタン錠50mg（186.8円）であり、セララ錠50mg（93.4円）、セララ錠100mg（178.2円）である。

★アルドステロンの臓器保護障害作用と新規アルドステロン拮抗薬の臨床・人類（哺乳類）は古代には海に生息していたが、その後、陸で生活するようになり、海水だとNaが豊富であるが、陸で生活するにはNａを吸収する機構が必要である。アルドステロン（ホルモン）は必要なホルモンであるが、最近は負の遺産になっている。
・レニン・アンジオテンシン系のアンジオテンシンノーゲン→アンジオテンシンⅠの過程でレニンが関与する。セララは最下流に存在するが、現在最上流であるレニン阻害剤の降圧剤が開発されており、３年後には上市される予定である。
・ＡＲＢは、優れた薬剤であるが、最近、アルドステロンブレイクスルー現象（長期間服用すると、効果が弱くなる）があるため、セララとの併用も必要となる。
・高血圧治療剤は、ABCDαと覚える。「A」はACE阻害剤及びＡRBであり、「B」はβ遮断剤、「C」はCａ拮抗剤、「Ｄ」は（Diuretic:利尿剤）、「α」はα遮断薬である。
・セララの使用方法は、専門家の医師でも意見が分かれており、①単独使用、②他の降圧剤との併用使用、③糖尿病合併症の高血圧患者への使用、④心疾患を伴う高血圧患者への使用、⑤低レニン性高血圧患者への使用などが考えらる。しかし、現時点において、データは十分でないため、今後のエビデンスが必要である。
・エプレレノンの開発は流転の運命があり、当初、チバガイギー（レニン・アンジオテンシン系薬剤の開発に力を入れていた製薬会社）が新化合物として、発見された。その後、日本モンサント→ファルマシア→ファイザーと開発が引き継がれた経緯がある。

薬剤師修行ファイルNo.071115：CKD(Chronic Kidney Disease)

2007-11-20T11:10:00.000+09:00

2007年11月修行記録
★ミカルディス錠の最新情報【日本ベーリンガーインゲルハイム㈱より】
・ミカルディスは、他のARBと比較して、24時間にわたり持続的な降圧作用を発揮し、早朝の血圧コントロールに優れており、胆汁からほぼ100％排泄されるため、腎機能低下患者にも使用しやすい。
・ミカルディスは、インスリン抵抗性に関与しているペルオキシソーム増殖因子活性化受容体γの活性化作用がある。臨床的には、糖・脂質代謝異常の改善及びインスリン抵抗改善作用が期待されており、メタボリックシンドローム患者に適している。

★CKD対策の重要性と治療指針
・日本において、慢性透析患者は27万人になっており、毎年１万人前後増え続けている。今や、国民500人に１人が透析を受け、透析にかかる医療費が年間１兆円を超える時代を迎えている。
・「尿蛋白陽性などの腎疾患の存在を示す所見」、もしくは「腎機能低下（糸球体濾過量が60mL/min/1.73m2未満）」が３か月以上続く状態を慢性腎臓病（以下、CKDとする）と定義する。
・2007年７月にCKD診療ガイドが発刊され、かかりつけ医を対象としてCKDの概念から定義、重要性、診断法に至るまでわかりやすく記載している。
・CKDは心血管疾患及び末期腎不全発症の重要な因子であり、CKDの治療にあたって、ます第一に生活習慣の改善（禁煙、減塩、肥満の改善など）を行う。血圧の管理は130/80mmHg未満であり、緩徐に降圧することを原則にする。降圧にはACE阻害薬やARBを第一選択とし、必要に応じて他の降圧薬を併用する。ただし、血清クレアチニン値や高カリウム血症に注意する。
・　腎排泄性の薬剤は腎機能に応じて減量や投与間隔の延長を行う必要がある。また、非ステロイド抗炎症薬、造影剤、脱水などは、腎機能低下のリスクになる。

★糖尿病性腎症の診断と治療
・世界的に糖尿病患者が年々増加し、昨日になるが、11月14日を「世界糖尿病デー」とした。糖尿病のシンボルカラーである（国連のシンボルカラーでもある）青色で通天閣、神戸ポートタワー、東京タワーなど世界の名所（エッフェル塔、万里の長城）をライトアップされた。
・糖尿病性腎症は早期に診断し、かつ的確に治療することが必要不可欠である。早期診断基準が改定され、従来の「２４時間蓄尿」からより簡便な「随時尿」で診断が下せるようになっている。微量アルブミン尿が重要な評価項目である。
・　ＡＲＢ製剤が糖尿病性腎症に効果がある理由として、降圧作用と輸出細動脈を拡張させることによって、腎糸球体内圧を減少させる。ニューロタンは糖尿病性腎症の適用があるが、臨床の症例数（100例以下）が少ない。そのため、ミカルディスとオルメテックの２品目で糖尿病性腎症に関する大規模臨床試験を実施しており、近々臨床試験が終了する予定であり、糖尿病性腎症の効能追加が期待されている。