薬剤師修行ファイルNo.080202：感染症

2008年2月研修記録
★ザイボックスの製品紹介【ファイザー㈱　学術部より】
・ザイボックスは、2001年4月に国内初めてのバイコマイシン耐性腸球菌感染治療薬として承認され、その後、2006年6月にメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（ＭＲＳＡ）の適用が追加された。
・ザイボックスには注射剤と錠剤があり、錠剤（国内初の抗ＭＲＳＡ薬）の生物学的利用率がほぼ100％であるため、静脈内投与から同量で経口投与に切り替えが可能である。なお、抗ＭＲＳＡ薬は硫酸アルベカシン（ハベカシン）、塩酸バンコマイシン及びテイコプラニン（タゴシット）はすべて注射剤である。
・ザイボックスは既存の抗ＭＲＳＡ薬と異なり、腎障害患者、肝障害患者、高齢者にも使いやすい。
・ザイボックスとバンコマイシンとの比較試験において、院内肺炎を対象とした臨床試験ではザイボックス投与群の方が有意に高い生存率を示した。この理由として、バンコマイシンの蛋白結合率が高く（80％以上）、また分子量が大きく組織移行性が劣るのに対し、ザイボックスは蛋白結合率が31％と低く、さらに分子量もバンコマイシンの1485.1に比して、337.35と遥かに小さく、組織移行性が高いことにより、十分な組織内濃度が確保できるためと考えられる。

★日本の院内感染症診療の問題点とその克服のための処方箋★
・院内感染は医師だけでは防ぐことができない。コメデカルである薬剤師、看護師、検査技師及び事務員等の協力が必要である。過去の院内感染を調査した結果、不注意な事例（手洗い、消毒、カビ対策など）もあり、約50％は防ぐことができた。
・日本の院内感染において、1970年代は緑膿菌が主流であったが、1980年代になり、ＭＲＳＡが院内感染の主流になっている。ＭＲＳＡは医療従事者の手指や医療器具を介して院内感染する場合が多い。
・院内感染した場合、抗ＭＲＳＡ薬を使用することになり、病院の経営が苦しくなる。その理由として、耐性化を防ぐために、厚労省は抗ＭＲＳＡ薬や第４世代セファロスポリンについて、使用しない又は使用量を減少すれば、病院の報酬（利益）が良くなる制度がある。

ＰＫ/ＰＤ理論に基づく感染症診療のあり方
・抗菌薬の効果的な投与量や投与法の決定にあたっては、抗菌薬の吸収、分布、代謝、排泄を示す薬物動態学（pharmacokinetics；PK）的指標と薬物濃度変化と抗菌作用の関係を示す薬力学（pharmacodynamics；PD）的指標をふまえたPK/PDパラメータが重要である。
・市販されている抗菌薬（バナン、クラリシッド、クラビットなど）は添付文書での用量では効果が不十分であり、用量を増やす必要がある。この理由として、軽症の市中肺炎を対象とした臨床試験で用量設定したためであり、重症の肺炎患者の用量設定が必要である。なお、ジスロマック及びアベロックスは適正な用量になっている。
・製薬会社は用量が少ない事実は確認しているが、用量を変更するには莫大な資金が必要になるため、用量変更の臨床試験が実施されていない。今後は海外データの利用や学会（医師）主導で用量を変更する必要がある。
・耐性化を防ぐには抗菌薬を使用しないことも重要であるが、適正な用量（低用量で長期使用しない）で短期間使用することが必要である。
・イタリアのミラノ大学で抗菌薬治療法にＰＫ/ＰＤ理論を取り入れた結果、入院期間は16日から11日に短縮し、死亡率も10.9％から4.9％に減少した。

薬剤師修行ファイルNo.071122：インフルエンザ

2007年11月修行記録
★インフルエンザウイルス迅速診断キット「キャピリアFlu A+B」製品紹介【アルフレッサファーマ㈱より】
・日本において、インフルエンザの診療及び研究が進んだ理由はふたつある。インフルエンザ迅速診断キットが開発されたこと及び抗インフルエンザ薬が使用可能になったことである。　
・インフルエンザの迅速測定診断キットは、現在10数種類が市販されているが、「キャピリアFlu A+B」は３分間で約90％の検体が測定可能であり、信頼度も高い。また、トリインフルエンザにも反応性がある。

★インフルエンザに対する備え
・インフルエンザウイルスにはA型、B型、C型の３種類がある。A型は感染力が強く大流行する。B型はA型よりも症状は軽く済むが、乳児は重症化する場合がある。C型は症状がなく、感染したことも気づかない場合もあり、心配しなくてよい。
・2006/2007年期において、日本臨床内科医会の全国集計では、A型が1325名、B型が618名でA型の方がB型の約２倍であった。流行の中央値は3月11日頃で、過去６シーズンで最も遅い。年齢構成は10代でB型優位であり、B型の88.8％が20歳以下であった。
・タミフル服用後の異常行動がマスコミ報道で有名になった。厚労省がまとめたデーターによると、タミフル服用後で211名、リレンザ服用後で10名、シンメトリル服用後で7名、インフルエンザ治療薬を服用していない場合で27名が異常行動を発生している。薬の使用量から考えて、タミフルだけが異常行動を発生するとは考えにくい。
・タミフル服用後の異常行動について、因果関係を調査することになっていたが、調査班の委員が製薬会社からの寄付を受けていたことが判明し、調査が中断されており、結論は出ていない。中途半端な状態ではあるが、タミフルの緊急安全性情報に10歳以上の未成年者には原則使用を控えることになった。10歳未満は保護者の管理（小児・未成年者が一人にならないようにする）がタミフル服用後、２日間必要である。保護者が10歳未満の小児・未成年者を管理できるかどうかは疑問である。
・タミフルとリレンザの効果を比較検討した結果、A型では同等であったが、B型ではリレンザの方がタミフルより効果がある。タミフルは内服して解熱するまでの平均時間が54時間かかるが、リレンザは30数時間である。
・インフルエンザは冬の疾患であったが、沖縄では夏にインフルエンザということがめずらしいことではなくなった。異常気象の影響なのか、インフルエンザの通年性なのか不明である。
・スタチン系薬剤がC型肝炎ウイルス量を低下させる効果が認められており、インフエンザウイルス量を低下させる可能性があるため、スタチン服用患者のインフルエンザ罹患率の調査が実施されている。

＜Q1＞小児患者に対して、リレンザはネプライザー（噴霧器）を使用しても効果がありますか？
＜A1＞実際に実施したことはないが、おそらくネプライザーを使用しても効果があると思われる。
＜Q2＞リレンザ及びタミフルの投与日数が５日間の根拠は？
＜A2＞初期の臨床試験において、５日間投与で評価されたためである。３日間で十分ではないかとの意見もあるが、３日間服用して熱が下がってもウイルスは陽性であることが多い。ウイルスの抑制を考えると、５日間投与は妥当と考えられる。
＜Q3＞妊婦のインフルエンザ予防接種は可能ですか？
＜A3＞アメリカでは妊婦の予防接種は問題なく実施されているが、日本では慎重になっており、安定期に入る16週後から実施されている。医療に対する考え方の違いがあり、アメリカでは効果が重視されるが、日本では副作用が重視されるためと考えられる。