薬剤師修行ファイルNo.080112：調剤事故防止研修会

2008年1月研修記録
★ヒューマンエラー対策セミナー【ＡＮＡラーニング株式会社より】
・ヒューマンエラーをゼロにすることはできないが、事故・不具合を防止することは可能である。「誰の責任か」ではなく｢誰が予防をできたか｣である。→ 褒めることが大切である。
・ヒューマンエラー対策の基本的な考え方 ： 人間の情報メカニズムは、無意識に「エラー」をする。
・バイオレーション(規則違反) ： 1.作業基準や各種ルールを何気なく無視する習慣的行動が、エラーになる要因を作りだしている。 2.一面エラー無しで仕事が行われていても、何かのエラーと要因が組み合わさった場合は、高い確率で作業品質の不良に至る可能性がある。
・規則違反の特徴：1.規則違反は人（あなた）の「意思」によって行われる。 2.規則違反には、必ず「動機」がある。 3.規則違反者は必ず「目的」を持っている。 4.規則違反は一回限りというケースは、ほとんどない。（繰り返す。） 5.規則違反を許す企業風土や職場環境がある。 6.規則違反の可能性と人の属性との相関関係は明確ではない。 7.規則違反の罪悪感を和らげる要因があると実行に繋がりやすい。 8.規則違反が常態化するとその行為自体がグループ内で正当化される傾向がある。
・規則違反に陥らないためには、一人一人が規則違反を導きやすい状況・環境要因を減らす行動をする。
・事故は、エラーチェーンを構成する。事故が起きる前にチェーンを切る。(事故防止)　→ 努力して原因を探し、手当・対策を講じる。
・エラー防止法 ： 【仕事中にエラーに気づく法】　■自分で気づく（個人）、■仲間が気づく（チーム）　→　メモをとる。指差呼称する。　【仕組みの変更】S：基準・手順書の変更、H：工具・道具の改良、E：環境の改善、L：能力の向上・健康　→　質問できる環境をつくる。皆で考え、リーダーがまとめる。自らが進んでやることが大切である。
・エラー防止を図るための努力 ： 【中心のL】訓練・自己啓発などで能力の向上、健康維持・改善提案　【LとL】チーム・マネージメント能力の向上　【外側の要因】改善・マネージメントなどにより「中心のL」にエラーを発生させない。
・安全の創生＝個人×チーム×組織　（医師×看護師×薬剤師）

★調剤事故防止のための行政・企業の対応策【日本薬剤師会より】
・医薬品をめぐる事故には、1.医薬品そのものに起因するもの（物の安全、薬害肝炎など）　2.人間に起因（ヒューマンエラー：使用の安全）→　医療従事者の資質、医薬品を取り巻く環境など（ 医薬品の名前、容器・包装、法・制度など）
・オーダリングシステムによる医薬品誤選択事故 ： アルサルミン(消化性潰瘍治療薬) → アルケラン（抗骨髄腫剤）、サクシゾン（ステロイド剤） → サクシン（筋弛緩剤）、エンピナース（抗炎症剤） → エンドキサン（抗悪性腫瘍剤）、ワイパックス（精神安定剤） → ワーファリン（血液凝固阻止剤）、タキソテール（抗悪性腫瘍剤） → タキソール（抗悪性腫瘍剤）、ノルバスク（降圧剤） → ノルバディックス（乳癌治療剤）など。　情報システムの発展により、利便性が考慮され先頭から１文字、２文字でも自由に候補薬品名が検索できるようになったため。
・散剤は、調剤事故が発生しやすいので、特に注意が必要である。　散剤の充填ミスによる投薬事故 ： セルテクトの充填瓶にセレネースを誤って充填した。　散剤の規格違いによる誤投薬事故 ： ネオフィリンの１％散（院内製剤）を出すつもりで原末を調剤した。　ジゴシンの０．０１％（院内製剤）を出すつもりで０．１％散（市販品）を調剤した。
・情報伝達エラー（口頭指示の転記エラー） ： インシュリン４単位のつもりが４ｍＬ（１単位＝0.01mL）、インシュリン半筒（ハントウ）のつもりが３筒（サントウ）に。
・医療安全に関する行政の取組み ： 「医療安全対策検討ＷＧ」で検討されたことが「医療安全対策検討会議」にかけられ、「社会保障審議会 医療部会」で議論された後、医療法改正となる。「医療安全対策検討ワーキンググループ」の「報告書」を閲覧すればどんなことが、検討されていたかが分かる。
・平成２０年９月出荷分から全ての注射薬にバーコードが付与される。ロット、期限（特性は必須、その他は任意）がバーコードで読み取られる。
・医薬品や医療機器などを安全に使用するための情報を提供するホームページや医療事故情報収集のホームページなど、ヒヤリハット事例の共有化が重要である。
・まとめ ： 我が国は、医薬品の「安全の使用」確保について行政等が積極的に真剣に取り組んでいる。残念ながら製薬企業は未だに医療安全対策検討会議の提言への反応が鈍い。「使用の安全」については、先発品・後発品の差はない。他人のところで起きた事は、自分のところでも起きると思って対策を！

薬剤師修行ファイルNo.070524：ヒューマンエラーを考える

2007年5月研修記録
★医薬品安全管理者の責務 ～業務手順書作成上の留意点～
・改正医療法の成立過程として、医療安全に関する行政の取り組みがあり、医療安全推進総合対策が平成14年4月に策定され、医療安全対策検討ワーキングの最終報告書が平成17年5月に出されている。最終報告書には当面取り組むべき課題（２～３年後に法律になる）として、安全管理のための指針に加え、医薬品の安全使用のための業務手順書の整備をおこなうことが明記されている。平成19年4月の医療法施行規則に安全管理のための指針に加え、医薬品の安全使用のための業務手順書の作成の実施が明記された。
・業務手順書は自施設のものであり、世の中に二つと同じものは存在しない。自施設の過去・現在（未来）を把握し、自施設の体力に合致した分相応の手順書を作成すること。業務手順書の改訂は前進あるのみ、後退は許されない。また、業務手順書に完成はないが、数年後を目標に、一定レベルは必要（定期的な見直しが必要）であり、７月に不存在は違法であるが、完成品の装備を求められているわけではない。７月にはとりあえず業務手順書の存在は必要である。
・業務手順書の作成上の留意点として、決まった方式が定められているわけではなく、本体部分には一般則を記載し、詳細は別添資料付という形式が望ましい。また、「毎日点検する」とか「週１回点検する」という表現でなく、「定期的に点検する」という表現が望ましい。「定期的」は抽象的で便利な表現であり、具体的な表現にすると自分で自分の首を絞めることになる。完成度は高くなくて良い。（病院薬剤師向けの説明会であり、薬局の場合は薬剤師会のマニュアルに従って作成するのが望ましいと思われる）
・日病薬には日薬のように「薬局における安全管理指針のモデル」や「医薬品の安全使用のための業務手順書」作成マニュアル（薬局版）」を配布しないのかとの問い合わせがあるが、今回新たに安全管理が求められた診療所、歯科診療所、薬局は時間的余裕もなく、初めてのことなので会員に対して徹底を図っている。病院は既に安全管理に関する手順書等を備えており、業務手順書はその範囲内と考えており、現時点において、マニュアルは発行していない。会員からの批判があることも承知している。
・今年度は手順書の作成と手順書通り業務が行われているかのチェックに関してはパイロットスタディ段階であることから、来年度以降の見直しが重要である。（７月以降の対応が極め重要）

★高齢者に優しいベネット錠17.5mgのブリスターカード～医薬品の表示に対する人間工学的アプローチ～
・人工物とは製造者と仲介者から使用者へのメッセージであり、医薬品の場合は、製薬企業と医師・薬剤師・看護師から患者へのメッセージになる。
・人工物の有用性と安全性には、ユーティリティとユーザビリティがある。ユーティリティには機能と性能があり、ユーザビリティには操作性（取り扱いのしやすさ、医薬品の使用性であり、物の安全性でもある）、認知性（わかりやすさ、医薬品の表示であり、使用の安全性でもある）及び快適性（心地よさ）がある。
・ベネット１週間製剤ブリスターカード（PTPシートを台紙に挟んで一体化させたパッケージ付PTP）開発コンセプトは高齢者に見やすい、使いやすい及びわかりやすいである。また、医療関係者には取り違えを防止する、服薬指導がしやすい及び薬剤管理がしやすいである。
・高齢者への服薬指導は工夫が必要であり、高齢者の特徴として、視力・聴力の低下及び医師の指導には素直に従うものの、わからないことは自分で勝手に判断することがある。ベネット１週間製剤の問題点として、日本国内では比較的なじみの薄い「1週間に１回服用」のため、飲み忘れが考えられる。また、連日投与製剤と商品名が類似している。ブリスターカードの表示に工夫する必要がある。
・高齢者（66歳～99歳で約8割が女性―ベネットの使用割合は女性が多いためー）に好きな色について、ランキング調査をした結果、好きな色として、１位はピンク、２位はブルー、３位はパープルであり、幸せをイメージする色として、１位はピンク、２位はブルー、３位はグリーンであった。ピンクのイメージには優しい感じがする、健康的に見える、心が元気になるなどがあり、ベネットはピンクを使用した。ベネット錠のブリスターカードには表示文字の大きさと色（「週１回１錠のむ」を赤のベタに白い文字にしており、最も印象に残る表示）の工夫がされている。